2017年8月22日，12350安全生产举报投诉电话接到群众实名举报：“长春市绿园区合心镇岳家村纺织街西南角暖气片厂一名工作人员，在操作中频炉时掉进翻砂机器内死亡，暖气片厂存在瞒报生产安全事故。”经市安监部门初查核实：2017年8月14日6时左右，在位于绿园区合心镇岳家村的长春市绿园区长铃散热器厂，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，且涉嫌瞒报。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，经市政府批准同意，对该事故提级调查处理，并于2017年9月11日，批准成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市工信局、长春市总工会、绿园区政府有关领导及相关人员组成的长春市绿园区长铃散热器厂“8.14”瞒报一般机械伤害事故调查组，邀请长春市检察院派员参加，聘请有关专家参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失和事故瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

　　一、事故单位有关情况

　　(一)企业基本情况

　　长春市绿园区长铃散热器厂，成立于2004年2月23日。注册地址：绿园区合心镇岳家村;投资人：张春利;企业类型：个人独资企业;经营范围：暖气片、机械加工。

　　(二)生产经营活动情况

　　该厂主要从事铸铁暖气片的生产、加工和销售等活动。近几年来，由于该型暖气片市场需求量逐年递减，企业目前处于半停产状态。2017年6月，因该厂原使用的1吨冲天炉不符合环保要求，企业全面停产。2017年7月10日，该厂购买了一套0.5吨中频感应炉，并陆续对该炉进行安装调试，8月13日安装工作全部完成，并于当晚进行试炉，准备在8月14日晚恢复生产。

　　(三)外部监管情况

　　该企业“四一一”公示板显示，属地监管是绿园区合心镇政府，行业监管是绿园区发展和改革局(下设工业信息科，其工作职能对应市工信局)。事故调查组通过对当事人询问取证、查阅有关文件规定和调阅现场检查记录、核查落实上级关于安全生产大检查等相关文件情况，认定行业和属地管理部门的有关工作人员履行了监管职责，不存在失职、渎职的行为。

　　(四)事故瞒报情况

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”

　　长春市绿园区长铃散热器厂作为法定事故报告单位，未按规定上报事故情况。市安监局接到12350举报电话后，于2017年8月29日到该企业核查事故情况，该厂厂长张春利、副厂长陈凤明、车间主任张富虽然承认事故存在，但隐瞒事故情节，声称：“事故发生时，因环保督查企业全部停产，厂内无任何与生产有关的作业行为，工人洛庆臣死于混沙机内，死因不明。”上述情况与事故调查组认定事实严重不符，经查：2017年8月13日晚，厂内部分工人接到通知，要求第二天早晨5时30分来厂里打扫卫生、检修设备，做好8月14日晚恢复生产的各项准备工作。工人洛庆臣按规定时间来到厂区后，张富安排洛庆臣和另外一名工人程子军去检修混沙机，两人自行分工后，程子军去找针线缝制毡封，洛庆臣去检修混沙机碾轮。约6时15分，洛庆臣在对混沙机送电试车时，被卷入碾盘内受伤，经抢救无效死亡。

　　二、事故发生经过事故救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2017年8月14日5时40分左右，工人洛庆臣用手动拉链葫芦将混沙机碾轮吊起，然后对碾盘及碾轮进行清理检修。修复后，约6时15分，准备送电试车，当送电开关开启瞬间，洛庆臣发现提升碾轮用的拉链葫芦挂钩仍挂在碾轮上，于是在没有断电的情况下伸手去摘挂钩，被随碾轮转动的挂钩带入碾盘内受伤。

　　(二)事故救援及善后处置情况

　　14日，约6时15分，在混沙机东侧约1米远处缝制毡封的程子军突然听到混砂机被启动的声音，转身发现洛庆臣被卷入碾盘，于是立即从混沙机南侧绕到西侧关闭了送电开关，随即喊来厂内的几名工人一起将洛庆臣从混沙机内拖拽出来，并立即将其抬上工人张春秋个人的面包车，直接送往208医院抢救。同时，该厂生产厂长陈凤明第一时向厂长张春利进行了电话报告，张春利接到电话后赶紧去银行取钱，直奔208医院。约6时40分，张春利到达208医院后，得知洛庆臣被送到医院时已无生命征。随后，为稳定死者家属情绪，避免造成更大影响，张春利当即给死者儿子洛喜彬支付21万元料理后事，并签订了赔偿协议，承诺6天内付清尾款。双方达成一致赔偿意见后，死者洛庆臣遗体被拉回老家土葬。

　　三、事故伤亡和直接经济损失情况

　　(一)伤亡情况

　　事故造成1人死亡。

　　死者洛庆臣，男，长春市绿园区长铃散热器厂工人。1970年10月1日出生;已婚;吉林省乾安县所字镇雅字村人。

　　(二)直接经济损失

　　事故直接经济损失：约215万元人民币。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　事故调查组对长春市绿园区长铃散热器厂“8.14”瞒报一般机械伤害事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、综合分析，认定该事故发生的原因是：

　　(一)事故发生的原因

　　1.直接原因

　　长春市绿园区长铃散热器厂工人洛庆臣违反混沙机工安全操作规程，在混沙机碾轮转动情况下，伸手去摘随碾轮一起转动的拉链葫芦挂钩，致使身体卷落入碾盘内，被刮压身亡。

　　2.间接原因

　　长春市绿园区长铃散热器厂未严格落实企业主体责任，安全生产教育和培训不到位，没有制定混沙机操作规程，致使工人安全意识淡薄，盲目违章冒险作业;安全生产管理秩序混乱，各项规章制度没有得到严格有效落实;生产安全隐患排查治理工作流于形式，未及时发现并消除工人违章冒险作业等事故隐患。

　　(二)事故性质

　　经调查组认定，此事故性质为瞒报生产安全责任事故，事故类别为机械伤害，事故等级为一般事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　(一)对责任人员的处理建议

　　1.洛庆臣，长春市绿园区长铃散热器厂工人。安全意识淡薄，在混沙机启动瞬间，发现拉链葫芦挂钩未从碾轮上取下，在未断电的情况下，违规伸手去摘随碾轮转动的挂钩,致其被卷入混沙机身亡。对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。

　　2.张春利，长春市绿园区长铃散热器厂厂长(投资人)。未依法健全本单位安全生产责任制;没有制定混沙机操作规程;督促、检查本单位安全生产工作不到位;未按规定制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未及时、如实报告生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、(五)、(七)项之规定。对生产安全事故隐瞒不报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定。对事故发生及事故瞒报负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第(二)项的规定，给予罚款的行政处罚。

　　3.陈凤明，长春市绿园区长铃散热器厂副厂长。没有依法认真履行安全生产管理人员工作职责，未认真组织落实安全生产责任制度和安全教育培训制度;未组织或者参与拟订混沙机操作规程;督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现工人违章冒险作业行为。对事故发生负主要管理责任。建议由长春市绿园区长铃散热器厂给予撤职处理，免去副厂长职务。

　　4.张富，长春市绿园区长铃散热器厂车间主任。未依法履行生产安全管理职责，没有按规定组织本单位安全教育培训且如实记录教育和培训情况;未认真督促、检查本单位的安全生产工作，没有及时发现事故隐患。对事故发生负一定管理责任。建议由长春市绿园区长铃散热器厂给予撤职处理，免去车间主任职务。

　　(二)对责任单位的处理建议

　　长春市绿园区长铃散热器厂。企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度和操作规程不健全;虽然按规定设置了相应的安全管理机构，但未严格定人、定岗、定责，致使安全生产管理工作有死角;未依法对工人进行安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄;未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定，对事故发生负有主要责任，且存在瞒报事故情节。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第二款的规定，对长春市绿园区长铃散热器厂给予罚款的行政处罚。

　　该单位在事故发生后，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全生产监督管理部门和有关部门报告。对事故瞒报负有主要责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项的规定，对长春市绿园区长铃散热器厂给予罚款的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)长春市绿园区长铃散热器厂。要充分认识到瞒报生产安全事故带来的恶劣影响和沉痛代价，深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作;健全安全管理机构，明确各级安全管理人员岗位职责;完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位;按要求对职工进行安全教育和培训，告知作业场所危险有害因素，提高职工安全意识，保证生产安全。

　　(二)绿园区发展和改革局。虽然按相关规定和年度检查计划，对辖区规模以上的45户企业实施了有效监管，并对上级下发的有关文件能够做到及时转发，就此次事故而言无相关监管责任，但是也不应该忽视对所辖小微企业的安全监督检查。建议绿园区发展和改革局在加强规模以上企业监管的同时，要采取有效措施，将安全生产监管工作向小微企业辐射、延伸，消除监管死角，确保生产安全。

　　(三)绿园区合心镇政府。虽然按规定履行了相应的监管职责，就此次事故而言无相关监管责任。但在事故调查中发现属地合心镇政府安监站存在检查记录不规范等问题，建议合心镇政府要加强安全生产工作精细化、规范化管理，结合安全生产大检查工作安排，加大生产安全检查工作的频次和力度，针对性抓好小微企业的生产安全监督和管理工作。更多机械伤害事故案例请点击