2017年5月1日5时30分，吉林省鑫源黄金矿业有限公司大架子金矿(以下简称大架子金矿)井下210米中段2-3采场发生一起片帮事故，造成运搬工于某1人死亡。

　　事故发生后，市政府立即成立由市安监局、公安局、监察局、市总工会、工业和信息化局和夹皮沟镇人民政府等有关部门组成事故调查组，并特邀桦甸市人民检察院人员，立即赶赴事故现场，按照“实事求是、尊重科学、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了现场勘查和调查取证。查清了事故发生的原因、经过和性质，提出了事故防范措施。现报告如下：

　　一、事故单位情况：

　　(一)事故单位概况

　　大架子金矿位于夹皮沟镇三道溜河，2005年10月建矿，为民营股份制的金矿采选中型企业，公司注册资金600万元，现有职工145人，法定代表人王志成，负责公司的全面工作。公司聘任谭宝鑫为大架子金矿的生产副总经理，负责全矿的生产经营;聘任许景好为技术副经理，负责全矿的技术管理;聘任杜卫新为安全矿长，负责全矿的安全工作。设置安全科，配备安全员孙玉龙等3人，负责全矿的日常检查。

　　大架子金矿开采方式为地下开采，采用平硐-盲竖井联合开拓方式，采矿方法为分层充填法，开采标高670米至300米，共计5个中段。年生产规模3.3万吨。采矿证有效期2015年7月8日至2020年6月8日，安全生产许可证有效期2014年11月27日至2017年11月26日。

　　2017年3月28日，桦甸市安监局组织安全生产专家对该矿进行隐患排查，发现井下210米中段2-3采场安全隐患较多，依法下达了责令停止生产的执法文书。该矿按专家意见将2-3采场停产，组织人员进行隐患整改。该采场由本矿进行了单体设计，设计符合相关规范要求。

　　大架子金矿制定了各项安全生产规章制度，各岗位安全生产责任制，各工种安全操作规程，按规定进行了安全教育培训，并经考试合格后上岗。按规定配发劳动防护用品，制定领导带班入井计划，并将完成情况进行了公示，完善了安全确认制度。

　　(四)事故现场情况

　　该现场系变动现场。事故地点位于大架子金矿井下210米中段2-3采场，采场规格3.4米×1.7米，采场共有4个行人井，3个放料井，3个通风井，7个溜矿井，已停产20天。采场1号行人井入口处可见“禁止入内”警示标志牌。中心现场在距离1号行人井井口6米处，巷道岩石结构破碎、发育，巷道右帮呈现长9.3米，高1.7米，厚0.3米的大滑面，底板上散落3块折断的岩石。第一块长1.28米，宽0.5米，厚0.3米;第二块长0.4米，宽0.3米，厚0.3米;第三块长0.48米，宽0.3米，厚0.3米。合计重量为300余斤。滑面的前后均有木立柱支撑，滑落面处没有支护。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2017年5月1日零晨1时，大架子金矿带班矿长李云峰在办公室对李宪刚班组进行派班，安排李宪刚班组到井下210米中段安装巷道和风水管路的警示标志牌，李宪刚为班长，负责全班的安全，于某、张宝君为运搬工，负责清理水沟、悬挂警示标牌，同时，向该班组讲解了安全注意事项。

　　派完班后，带班矿长李云峰，安全员孙玉龙会同李宪刚班组一同入井，到达210米中段，李云峰和孙玉龙没有对210米中段的安全进行确认，直接到2号南沿采场检查。李宪刚直接安排张宝君清理水沟，安排于某在巷道两边安装警示标志牌。大约5时30分，于某对李宪刚说钳子的手柄断了，不能继续使用，要到2-3采场找一把，李宪刚告诉于某2-3采场已停产20天，进入危险，于某说，他知道钳子的存放地点，到那取完就回来。李宪刚没有制止，并随同他一起从1号行人井爬到采场，于某在前面，李宪刚在后面，距离约10米。李宪刚刚爬出行人井，就听见于某在前面“妈呀!”一声，李宪刚看见于某的右手帮发生脱落，脱落的岩石将于某的腿部压住，爬不出来。右帮上出现一个凹陷滑面，底板上散落着岩石。

　　(二)救援情况。

　　李宪刚发现于某被岩石埋住后，急忙从采场捡来一根撬棍，用撬棍撬开压在于某腿部的岩石，并让于某自己向外爬，等于某爬出来，李宪刚发现于某的膝盖处向外流血，意识清晰，知道腿疼。李宪刚把于某抱到安全地点，对于某说到外面喊人救援。说完，李宪刚跑到采场3号放料口大喊：“张宝君，于某被砸了!快上来帮忙!”张宝君说：“知道了!”不一会儿，张宝君、孙玉龙赶到现场，对于某进行救援，李宪刚用斧子劈开两块木条，用金属线把木条绑在于某右腿上，防止腿骨骨折。孙玉龙、张宝君从采场找来木板，制作了简易的担架，把于某放在担架上，抬到3号放料井，李宪刚、张宝君和孙玉龙在放料口向下放，李云峰矿长组织人员在下方出料口接，到达210米中段，坐罐笼升井。6时30分，到达地面。在地面井口处，大架子金矿副总经理谭宝鑫准备了救护车，送于某到老金厂卫生院，7时23分到达老金厂卫生院，7时38分，经医生抢救无效，于某失去生命体征。

　　(三)救援评估

　　救援过程中，该矿各参与救援人员救援及时，分工明确，方法得当，没有造成次生、衍生事故。于某死亡后，矿方向市安监局和夹皮沟镇政府报告，故不涉及救援。

　　(四)事故报告情况。

　　事故发生后，谭宝鑫向宋喜武电话报告，宋喜武得知于某死亡后，于5月1日8时01分向市安监局报告，安监局接报后及时向市政府报告。

　　三、事故伤亡情况和直接经济损失

　　(一)伤亡情况。

　　1人死亡。死者于某，男，汉族，1969年4月30日出生，家庭住址吉林省集安市台上镇台上村一组，运搬工，身份证号码229003196904302913，经过安全教育培训合格后上岗。

　　经法医鉴定：于某为失血性休克死亡。

　　(二)善后处理情况。

　　事故发生后，大架子金矿与遇难家属签订了赔偿协议，并支付了76万元的赔偿金，善后处理得当，家属情绪稳定，死者已于5月4日火化。

　　(三)直接经济损失情况。

　　直接经济损失101万元(死亡赔偿金76万元，事故罚款约25万元)。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故原因

　　直接原因：

　　1.于某违反本矿制定的《废弃巷道、采空区及临时停产作业面安全管理措施》第6项“进入临时停产作业面后，应先对顶板两帮进行安全检查，发现隐患立即排险及时进行支护”的规定，忽视警告，未进行顶板两帮检查，冒险进入停产20天的2-3采场，巷道右帮脱落，砸伤致死。

　　2.210米中段2-3采场围岩松散、破碎，缺乏有效支护。

　　间接原因：

　　1.于某自我安全意识不强，忽视警告。

　　2.班长李宪刚没有认真履行班长职责，对于某违章作业没有进行制止。

　　3.安全员孙玉龙未认真履行安全确认制度，没有做到跟班作业，对于某、李宪刚的违章作业未发现并消除。

　　4.带班矿长李云峰未认真履行领导在井下带班职责，没有全面掌握井下的安全生产状况，没有及时制止于某、李宪刚的违章行为。

　　5.技术副经理许景好未认真履行技术管理职责，对210米中段2-3采场巷道岩石结构发育无支护措施的隐患未发现并消除。

　　6.生产副经理谭宝鑫未认真履行矿长管理职责，对本矿井下安全生产缺乏监督检查，未全面落实隐患排查治理责任，消除本单位安全生产事故隐患。

　　7.主要负责人王志成未认真履行安全管理职责，缺乏监督、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产事故隐患。

　　8.大架子金矿对作业人员执行规章制度、操作规程监督检查不到位;隐患排查治理不到位;安全管理人员和带班矿长对现场隐患监督检查不到位。

　　(二)事故性质

　　事故调查组于2017年5月16日9时，召开事故分析会，对此次事故进行了全面、客观、实事求是的分析，调查组一致认定此次事故为一起一般等级的生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　1.于某违反本矿制定的《废弃巷道、采空区及临时停产作业面安全管理措施》第6项“进入临时停产作业面后，应先对顶板两帮进行安全检查，发现隐患立即排险及时进行支护”的规定，忽视警告，未进行顶板两帮检查，冒险进入停产20天的2-3采场，巷道右帮脱落，砸伤致死。对事故发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，故不予追究其责任。

　　2.班长李宪刚没有认真履行班长职责，对于某违章作业没有进行制止，对事故发生负有责任，建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

　　3.安全员孙玉龙未认真履行安全确认制度，没有做到跟班作业，对于某、李宪刚的违章作业未发现，并消除，对事故发生负有责任，建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

　　4.带班矿长李云峰未认真履行领导在井下带班职责，没有全面掌握井下的安全生产状况，及时制止于某、李宪刚的违章行为，对事故发生负有责任，建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

　　5.技术副经理许景好未认真履行技术管理职责，对210米中段2-3采场巷道岩石结构发育无支护措施的隐患未消发现并消除，对事故发生负有责任，建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

　　6.生产副总经理谭宝鑫未认真履行矿长管理职责，对本矿井下安全生产缺乏监督检查，未全面落实隐患排查治理责任，消除本单位安全生产事故隐患，对事故发生负有责任，建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

　　7.主要负责人王志成未认真履行安全管理职责，缺乏监督、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产事故隐患，对事故负有领导责任。建议桦甸市安监局依据《安全生产法》予以处罚。

　　8.大架子金矿对作业人员执行规章制度、操作规程监督检查不到位;隐患排查治理不到位;安全管理人员和带班矿长对现场隐患监督检查不到位，对事故的发生负有主体责任，建议桦甸市安监局依据《安全生产法》予以处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.大架子金矿要立即召开全体职工的事故通报会，认真分析事故原因，吸取事故教训，防止同类事故的发生。

　　2.大架子金矿要加强安全培训教育，尤其是从业人员的执行操作规程和规章制度的教育，增强职工的安全意识，提高安全技能，作业时杜绝“三违”行为。

　　3.大架子金矿要加强现场安全管理，尤其加强井下一线人员的安全监督、检查，跟班安全员和带班矿长严格履行入井带班职责。

　　4.大架子金矿要加强矿山技术管理，加强顶底板和两帮的管理，对岩石破碎、松散要加强支护。

　　5.大架子金矿要严格落实隐患排查治理制度，落实从领导到作业人员的安全生产责任制，确保隐患排查治理到位。

　　七、工作要求

　　大架子金矿自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将事故防范和整改措施的落实情况书面报(抄)送桦甸市安全生产监督管理局。更多非煤矿山安全事故案例请点击