2013年5月13日4时40分左右，山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部在吉林省万国黄金股份有限公司西岔金矿2号竖井实施生产勘探施工作业时，发生一起较大起重伤害事故，造成井下作业人员3人死亡、2人受伤。事故发生后，企业瞒报，经群众举报后核实，直接经济损失550万元。

　　事故核实后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，相关领导分别作出重要批示，对做好事故调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求。省安全监管局及时派出工作组督办并指导地方开展事故调查工作。6月9日，通化市政府依法成立了由副秘书长费静美为组长，市安全监管局、市监察局、市总工会、市公安局和集安市人民政府有关负责同志参加的“5·13” 事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请通化市人民检察院派员参加事故调查工作。聘请了有关专家成立专家组，协助事故调查。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场和设备、询问有关当事人、查阅有关资料和记录、分析事故抢险救援过程等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)发包单位概况。

　　吉林省万国黄金股份有限公司(原集安市利源黄金有限责任公司)，位于集安市鸭江路民桥南街31号，法定代表人崔玉果。企业性质：股份制公司。注册资本：玖佰万元。经营范围：金矿地下开采、选矿。该公司下辖金厂沟金矿和西岔金矿。其中西岔金矿开采矿种：金矿;开采方式：地下开采;生产规模：3.30万吨/年;采矿证有效期至2017年7月;安全生产许可证有效期至2015年4月。

　　(二)承包单位概况。

　　山东黄金集团建设工程有限公司，位于山东省烟台经济开发区泰山路118号，法定代表人李智强。企业性质：有限责任公司。注册资本：贰仟零壹拾万元。经营范围：矿山工程、房屋建筑工程、装饰装修工程、机电设备安装工程的施工;建筑及装饰材料、机械设备、铝合金材料、钢材销售;矿山机械设备制造。矿山工程施工总承包二级资质。建筑施工安全生产许可证有效期至2014年5月，非煤矿矿产资源采掘施工单位安全生产许可证有效期至2014年5月。

　　(三)工程立项备案情况。

　　2011年3月，受集安市利源黄金有限责任公司委托，长春黄金设计院完成《集安市利源黄金有限责任公司西岔金矿深部开拓2号竖井项目可行性研究报告》、《集安市利源黄金有限责任公司西岔金矿2号竖井工程方案设计说明书》编制，2012年3月7日，集安市利源黄金有限责任公司向通化市黄金局提出项目立项申请，市黄金局研究同意后于3月16日上报吉林省黄金局，省黄金局于2012年3月29日作出《关于集安市利源黄金有限责任公司西岔金矿深部开拓2号竖井项目准予备案的通知》。2013年3月，受吉林省万国黄金股份有限公司委托，长春黄金设计院完成《集安市利源黄金有限责任公司西岔金矿2号竖井工程方案设计》编制。2013年5月14日，吉林省国土资源厅组织专家对吉林省地矿勘察设计研究院编制的《吉林省集安市西岔金矿生产勘探实施方案》进行了审查并形成审查意见;5月27日，吉林省国土资源厅出具符合生产勘探有关规定同意予以备案的证明。2013年5月，受吉林省万国黄金股份有限公司委托，中钢研科技集团吉林工程技术有限公司完成《吉林省集安市西岔金矿生产勘探实施方案安全专篇》编制，未到属地安监部门备案。

　　(四)工程合同情况。

　　山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部以报价方式取得吉林省万国黄金股份有限公司西岔金矿2号竖井掘砌工程承包权。工程合同价款为1040.00万元。

　　2012年7月1日，由吉林省万国黄金股份有限公司副总经理李兴武与山东黄金集团建设工程有限公司委托代理人李治虎签署《建设工程施工合同》、《建筑安装施工安全生产管理协议》，吉林省万国黄金股份有限公司副总经理刘长安与项目施工现场负责人明晶签订《安全生产责任状》。

　　(五)工程施工及违法违规情况。

　　按照有关规定，企业的生产勘探工程，应在完成项目可行性研究、立项核准备案、勘探实施方案审核备案、勘探工程方案设计审查、勘探实施方案安全专篇评审及备案和办理占用林地、土地以及法律法规规定的相关审批手续后，才能开始施工。经调查核实，发包单位吉林省万国黄金股份有限公司在只办理了项目可研、立项备案而未办理其余相关手续、承包单位山东黄金集团建设工程有限公司未实际向其吉林磐石劲龙项目部派出工程技术人员和管理人员的情况下，采取边施工边办理手续的方式，西岔金矿2号竖井工程于2012年8月开始施工，违反了《中华人民共和国森林法》第十八条;《中华人民共和国土地管理法》第四十三条、四十四条;《吉林省矿产资源开发利用保护条例》第十四条等相关规定。事故发生时，已形成深度约260米、直径约4.2米的掘砌竖井。事故发生后，该项目施工全部停止。

　　经调查认定，吉林省万国黄金股份有限公司西岔金矿2号竖井工程，属违法违规施工行为。

　　二、事故发生经过、救援及善后情况

　　(一)事故发生经过、抢险救援情况。

　　2013年5月13日4时40分，山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部在吉林省万国黄金股份有限公司西岔金矿2号竖井掘砌作业过程中，装载毛石的吊桶提升至距井口120米处时，钢丝绳发生断裂，重载吊桶坠落穿过双层吊盘(安全防护棚)落至井底，将在竖井底部作业面运搬作业人员邓尚清、王树刚、李明海、张华成、刘德军5名工人砸伤。项目部现场负责人明晶接到现场作业人员铲车司机林东阳报告后，立即组织人员下井实施救援同时，向发包单位分管安全的副总经理刘长安报告情况，刘长安立即组织人员赶到现场，共同开展事故救援工作。受伤人员张华成、刘德军、邓尚清、李明海、王树刚先后分三批从井下救出后，紧急送往医院抢救。其中邓尚清、李明海经通化206医院抢救无效死亡，项目部副经理李治虎安排将邓尚清、李明海的尸体送通化市殡仪馆;王树刚在送往医院抢救的途中，行至通化市东昌区金厂岭时死亡，项目部施工队负责人张全军电话通知运送王树刚的面包车司机卢国富，让其将死者王树刚的尸体送到梅河口市殡仪馆。另外两名伤者张华成、刘德军在通化市中心医院救治后，转至磐石市博仁医院继续接受治疗。

　　(二)善后处理情况。

　　山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部，在事故发生后，能积极开展伤员救治、遇难矿工家属安抚和赔偿工作，遇难矿工善后事宜于5月17日全部处理完毕。2名伤者(骨折)经医院治疗后，还在康复之中。

　　三、事故瞒报及核查情况

　　(一)瞒报事故过程。

　　事故发生后，在井口附近作业的项目部铲车司机林东阳首先发现只有提升钢丝绳上来了而没有看见吊桶，意识到可能出事了，马上向施工现场负责人明晶报告，明晶立即分别向发包单位分管安全的副总经理刘长安、发包方工程项目负责人王宝亭、项目部副经理李治虎报告情况。刘长安立即组织人员开展救援的同时，打电话分别向发包方总经理崔玉果、副总经理李兴武报告，崔玉果接报后，立即从集安市赶往事故现场。崔玉果赶到现场后，受伤人员均已送走，半小时后崔玉果因公司原定有事去往长春市。李治虎接到明晶事故报告后，立即通知在磐石市的项目部施工队负责人张全军，让其赶到梅河口市负责接应伤者王树刚，自己在通化市负责伤者邓尚清、李明海救治，邓尚清、李明海经通化206医院抢救无效死亡。由于火化尸体需要死亡证明，5月14日李治虎电话求助在长春出差的崔玉果，崔玉果向集安市公安局谎称事故已经上报，请集安市公安局派人进行尸检，集安市公安局派法医对死者邓尚清、李明海进行了尸检并出具死亡鉴定，在和死者家属私下协商达成赔偿协议后，邓尚清和李明海尸体分别于17日、16日在通化市殡仪馆火化。5月13 日，死者王树刚的尸体被张全军安排送到梅河口市殡仪馆存放，等待死者家属协商赔偿等善后事宜。5月17日，张全军通过私下向死者家属赔偿和磐石劲龙矿山工程有限公司出具的王树刚工伤死亡证明方式，在梅河口市殡仪馆将王树刚尸体火化。

　　为逃避事故查处，承包单位项目部工作人员向建设单位有关人员报告事故情况，而未按照双方签订的《建筑安装施工安全生产管理协议》约定，履行事故报告义务，分别由李治虎在通化市、张全军在梅河口市负责处理死者善后及尸体火化。发包单位在接到施工单位报告后，为缩小事故对企业的影响，崔玉果考虑到集安市有上访事件特殊情况，怕给政府添乱，未按规定向属地有关部门报告。且协助承包单位火化尸体，隐瞒了事故。

　　承包单位及发包单位虽然隐瞒了事故，但对受伤人员积极施救，未贻误事故抢救。

　　(二)事故核查情况。

　　5月29日，集安市安全监管局接到群众反映后，及时向集安市政府主要领导汇报相关情况，集安市人民政府立即组织相关部门进行情况核查，经查情况属实。6月7日，通化市安全监管局接到集安市核查情况报告后及时上报省安全监管局。6月9日，省安委会办公室向通化市政府送达了《吉林省较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》，责成通化市人民政府调查处理集安“5.13”事故。经通化市人民政府“5.13”事故调查组进一步调查，查证企业隐瞒事故属实。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)人员伤亡情况。

　　事故造成3人死亡，2人受伤，企业用工形式均为合同工。其中：死亡人员：邓尚清，男， 45岁，湖北省房县军店乡茅坪村人;李明海，男， 52岁，湖北省房县桥上乡木瓜村人;王树刚，男， 34岁，湖北省房县桥上乡鱼鳃村人。

　　受伤人员：张华成，男， 51岁，湖北省房县桥上乡木瓜村人;刘德军，男，26岁，湖北省房县桥上乡木瓜村人。

　　(二)直接经济损失情况。

　　事故直接经济损失550万元。其中：人员伤亡支出及财产损失费用合计20万元;死者赔偿费用210万元;事故罚款320万元。

　　五、事故发生的原因和事故性质

　　(一)直接原因。

　　事故调查组聘请的矿山机械专家组经勘验现场、设备及断裂的钢丝绳和对钢丝绳取样检测报告分析，结合询问相关人员，综合分析认定事故的直接原因为：“钢丝绳断裂部位是接近吊桶4至5米位置，该区段钢丝绳提升作业中，受保护伞钢管滑套磨损，致使该区段钢丝绳安全系数下降，在刮碰吊桶外力增加作用下，发生断裂”，导致事故发生。

　　(二)间接原因。

　　1、提升绞车钢丝绳未按规定在使用前进行检测，在使用过程中未按规定进行日常检查和有效的保养及维护。

　　2、承包单位劳动组织不合理、作业现场安全管理混乱，未按规定委派有资质的工程技术及相关管理人员对施工作业现场实施有效的监督管理，安全生产责任制未得到落实。

　　3、承包单位未制定并实施安全生产隐患排查治理制度，未能及时发现并消除安全隐患。

　　4、发包单位相关职能部门缺乏对外来施工企业的有效管理和监督检查。

　　5、发包单位在对项目施工合同和安全管理协议签订、施工组织设计审查、施工企业管理人员进驻、施工人员资质等审查把关方面，存在严重违规行为和明显管理缺陷。

　　6、发包单位在项目备案、审批等相关手续不健全的情况下违法违规开工，造成监管缺失。

　　(三)事故性质。

　　经调查认定，“5.13”起重伤害事故，是一起企业瞒报的较大生产安全责任事故。

　　六、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议

　　(一)对有关责任人员的处理建议：

　　1、明晶，山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部施工现场负责人，负责施工现场的生产和安全管理工作，对危险性较大设备缺乏有效的管理，安全隐患未及时发现并消除，对于施工设备未按有关规定做好维修和保养工作，设备检修、维护、保养不当且带病运行导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议依法撤销其与安全生产有关的职业资格、岗位证书，移交司法机关依法追究其刑事责任。

　　2、张全军，山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部施工队负责人，在施工方未向项目部派驻工程技术人员和管理人员情况下，组织人员从事施工作业，对作业现场管理及危险性较大设备，缺乏有效的安全检查和保养维护，对事故发生负有主要责任并参与瞒报事故，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

　　3、李治虎，山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部副经理，实际负责该施工项目全面工作，在未编制施工组织设计情况下盲目组织施工作业，对危险性较大设备缺乏有效的管理，安全隐患未及时发现并消除，对事故发生负有主要责任并对瞒报事故负有重要责任。建议依法撤销其与安全生产有关的职业资格、岗位证书，移交司法机关依法追究其刑事责任。

　　4、杨福平，山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部提升绞车操作工。使用不安全设备，对设备使用中存在的安全隐患未及时发现、消除，对事故发生负有责任，建议依法撤销其与安全生产有关的职业资格、岗位证书。

　　5、张功宴，山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部项目经理，未实际履行项目经理工作职责，对事故发生负有责任，建议由所在地建设行政主管部门按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条依法吊销执业资格证书。

　　6、张锡耀，山东黄金集团建设工程有限公司副经理，负责公司项目工作，未按照规定向吉林磐石劲龙项目部派出工程技术和管理人员，导致公司对该工程缺乏有效监督管理，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对张锡耀处上一年年收入40%的罚款。

　　7、李智强，山东黄金集团建设工程有限公司经理，是该公司安全生产第一责任人，公司安全管理不到位，对承包工程安全生产工作缺乏督促、检查，对事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对李智强处上一年年收入40%的罚款。

　　8、崔玉果，吉林省万国黄金股份有限公司总经理，是该公司安全生产第一责任人，工程项目违规施工，不按规定向属地政府有关部门报告事故，对事故发生负有责任，并协助承包单位办理尸检手续和死亡证明，对瞒报事故负有主要责任，依据国家安全监管总局《关于印发生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法的通知》(安监总政法[2011]91号)第十条规定，建议对崔玉果处上一年年收入100%的罚款，并由公安机关依照《安全生产法》第九十一条的规定处十五日以下拘留。

　　9、刘长安，吉林省万国黄金股份有限公司副总经理，分管安全生产工作，代表发包单位签订安全生产责任状，对项目施工现场缺乏有效监督检查，履行监管责任不到位，对事故发生和瞒报事故负有责任。依据国家安全监管总局《关于印发生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法的通知》(安监总政法[2011]91号)第十一条规定，建议对刘长安处上一年年收入100%的罚款。

　　10、李兴武，吉林省万国黄金股份有限公司副总经理，在签订项目施工合同时，审核把关不严，对施工合同管理缺乏有效监督，履行监管责任不到位，对事故发生和瞒报事故负有责任。依据国家安全监管总局《关于印发生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法的通知》(安监总政法[2011]91号)第十一条规定，建议对李兴武处上一年年收入100%的罚款。

　　11、王宝亭，吉林省万国黄金股份有限公司生产部部长，是发包单位该工程项目的负责人，参与考察项目施工单位工作，对该工程项目安全生产工作缺乏有效督促、检查，对事故发生和瞒报事故负有责任。依据国家安全监管总局《关于印发生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法的通知》(安监总政法[2011]91号)第十一条规定，建议对王宝亭处上一年年收入100%的罚款。

　　12、王志成，吉林省万国黄金股份有限公司安全部工作人员，代表建设单位对施工现场实施安全监督管理，工作中缺乏有效监督检查，履行监管责任不到位。对事故发生负有责任，建议按照企业奖惩有关规定给予上限经济处罚。

　　13、孙伟，中共党员，花甸镇安监站安监员，未认真履行对辖区内生产经营单位安全生产监督管理工作职责，对该项目违规行为负有责任，依据《吉林省人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》和《中华人民共和国监察部国家安全生产监督管理总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记过处分。

　　14、王福鹏，中共党员，花甸镇副镇长，分管安全生产工作，未认真履行职责，对分管部门及有关人员履行监管职责督促指导不到位，对该项目违规行为负有责任，依据《吉林省人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》和《中华人民共和国监察部国家安全生产监督管理总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政警告处分。

　　15、刘平喜，中共党员，集安市经济局企业科科长，负责经济局管理企业的安全生产工作，作为吉林省万国黄金股份有限公司主管部门监管人员，未认真履行职责，对该项目违规行为负有责任，依据《吉林省人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》和《中华人民共和国监察部国家安全生产监督管理总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记过处分。

　　16、龙元明，中共党员，集安市经济局副局长，分管安全生产工作，对企业科及有关人员履行监管职责督促指导不到位。对该项目违规行为负有责任，依据《吉林省人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》和《中华人民共和国监察部国家安全生产监督管理总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政警告处分。

　　17、邱伟，中共党员，集安市安全生产监督管理局非煤矿山安全监管科科长，未认真履行职责，对该项目违规行为负有责任，依据《吉林省人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》和《中华人民共和国监察部国家安全生产监督管理总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政警告处分。

　　18、王晓光，中共党员，集安市国土资源局监察大队大队长，负责国土资源局执法监察工作，在查处该项目违规用地行为案件中，履行监察职责不到位。对该项目违规行为负有责任，依据《吉林省人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》和《中华人民共和国监察部国家安全生产监督管理总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记过处分。

　　19、孙起炜，中共党员，集安市国土资源局副局长，在分管执法监察工作期间，对监察大队和相关人员履行监管职责督查指导不到位。对该项目违规行为负有责任，依据《吉林省人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》和《中华人民共和国监察部国家安全生产监督管理总局安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政警告处分。

　　建议集安市政府对分管安全生产副市长、花甸镇、经济局、安全监管局、国土资源局等单位主要负责人，提出严肃批评，并责令其作出深刻检查。

　　(二)对责任单位处理建议：

　　1、山东黄金集团建设工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任，施工现场缺乏有效管理，危险性较大设备日常检查、维护等安全管理不到位，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十九条之规定，应对此次事故负有直接责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十五条，建议对山东黄金集团建设工程有限公司处以50万元的罚款;对瞒报事故负有重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议对山东黄金集团建设工程有限公司处以100万元的罚款;合计罚款150万元。

　　2、吉林省万国黄金股份有限公司，项目存在违法违规施工行为，未严格落实安全生产主体责任，对施工方缺乏有效监督管理，对事故发生负有重要责任，依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十五条，建议对吉林省万国黄金股份有限公司处以50万元罚款;对瞒报事故负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议对吉林省万国黄金股份有限公司处以120万元的罚款;合计罚款170万元。

　　(三)对项目工程违法违规施工处理建议：

　　针对吉林省万国黄金股份有限公司西岔分矿2号竖井工程违法违规施工行为，建议通化市司法机关、纪检监察机关对负有责任的相关部门及人员，进行调查处理，依法依规追究责任。

　　七、事故防范措施建议

　　(一)要切实落实企业安全生产主体责任，要全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到项目部、班组和每个生产环节、每个工作岗位。

　　(二)企业要切实加强对危险性较大设备的维护与管理，要严格执行特种设备安、拆、检测检验相关规定，地下矿山运输要有专人负责，严格运行管理。要强化对危险性较大设备监督检查，要规范检查制度和内容，建立健全设备维修、保养相关记录和档案。

　　(三)企业要认真开展隐患排查治理工作和加强施工现场安全管理，要严格落实责任，及时发现并消除事故隐患。要经常性开展安全隐患排查，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除治理重大隐患。

　　(四)政府及相关部门要强化勘探项目的安全监管工作，要认真履行职责、依法依规行政，加强日常监管和行政执法。同时，要加大“打非治违”工作力度，全面排查、解决企业外包工程安全监管的突出问题，严厉查处未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为，采取有力措施，维护市场经济和安全生产秩序，确保安全生产。

　　(五)要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》，发生事故后，事故现场有关人员、单位负责人要按照规定时限及时报告。同时要加大对瞒报事故行为的查处力度，从严处理相关责任单位和责任人，认真落实生产安全事故责任追究。更多非煤矿山安全事故调查报告请点击