2015年3月19日14时45分，江苏速力达精密科技有限公司维修工人，在中信戴卡股份有限公司铝车轮一号线，对B503机床检修作业过程中发生1起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，秦皇岛市政府成立了由市安全监管局，市公安局、市监察局、市总工会等单位有关人员组成的秦皇岛市人民政府江苏速力达精密科技有限公司“3·19”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故展开全面调查。并邀请市检察院派员参加，同时聘请相关专家组成专家组，参与事故调查。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、实验分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)江苏速力达精密科技有限公司。

　　江苏速力达精密科技有限公司(以下简称速力达公司)。成立于2006年5月16日，《企业法人营业执照》注册号为320000000057647，公司类型为有限责任公司(自然人独资)，注册资本500万元整，经营地址为南京市定淮门12号，公司现有职工25人，经营范围：数控机床的研发、设计、装配、销售，金属材料及机电产品的销售，数控技术信息咨询，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。营业期限为2006年5月16日至2026年5月15日;公司总经理、法定代表人牛韬。

　　(二)中信戴卡股份有限公司。

　　中信戴卡股份有限公司(以下简称中信戴卡公司)。成立于1988年5月，公司地址是秦皇岛市经济技术开发区龙海道185号，经营范围为铝合金轮毂制造、模具制造、铸造机械制造、汽车零部件专用设备制造，销售自产产品并提供相关服务等。经营性质为股份有限公司(台港澳与境内合资)，注册资金78152.6221万元，设有开发区产业园区(一号生产线)和秦皇岛市海港区东王岭老厂区(二号生产线)2座厂区，51个工段，现有职工3156人，其中管理人员238人(包括取得河北省安全生产管理人员资格的27人)，特种作业人员337人。公司总经理、法定代表人徐佐。

　　(三)协议签订情况。

　　2014年10月20日，速力达公司与中信戴卡公司签订了2014年11月1日至2015年10月31日止的《设备售后服务协议》，负责本公司在中信戴卡公司数控设备和设施的售后维修、维护保养。

　　二、事故发生经过及救援过程

　　(一)事故发生经过。

　　2015年3月19日14时45分，速力达公司检修人员李会成和张磊，对中信戴卡公司铝车轮一号线B503机床进行维修保养时，在对设备的换刀总承进行检查过程中，当时张磊坐在机床上部换刀总承左侧，观察刀套上升、下降动作是否正常;李会成在机床外部操作面板处配合操作，在执行刀套下降和上升指令时，发现刀套上升下降出现故障，故采取更换刀套措施。李会成在未采取对机床断电或拍下急停的情况下，进入机床内部，在拆卸刀套的刀盘护板下部固定螺栓时，由于数控设备信号线存在故障，主轴异常迅速向换刀总承原点方向横向移动，将正在进行拆卸螺栓作业的李会成头部夹在换刀总承和主轴之间。

　　(二)事故救援过程。

　　事故发生后，B503机床对面正在维修B501机床的中信戴卡公司员工朱全亮和速力达公司张磊均听到了“啊”的一声，朱全亮循着声音回头看，发现李会成被B503主轴和换刀总承夹住了，他立即从B501跑到距3米远的B503控制盘处拍下急停按钮后喊：李工、李工······由于当时数控设备还处于夹着李会成的状态，朱全亮迅速将设备改为手动操作模式，将主轴沿着X轴向远离换刀总承方向挪开后，李会成直接倒在机床里的操作面上。此时，速力达公司张磊也从数控设备顶部迅速下到地面对朱全亮说：你快喊人，我打120急救中心电话求援。随后张磊又联系了中信戴卡公司应急救援车辆，并电话将李会成受伤情况向速力达公司现场带班宋长波进行了汇报。宋长波接到事故情况汇报后，立即赶往事发现场。与此同时，中信戴卡公司朱全亮、王超协助现场的速力达公司工人张磊等人共同将李会成抬出数控设备(机加工中心)内，平放于地面上。中信戴卡公司救援车及时赶到事发现场，在场人员共同将伤者李会成抬上应急救援车，救援车直接向人民医院方向驶去，当救援车行驶至秦皇西大街宝马4S店路段时，与120急救车相遇。医护人员立即将李会成转移到120急救车上，迅速送到秦皇岛市人民医院急救中心进行抢救。同时，宋长波赶到事发现场后，发现伤者李会成已经被应急救援车辆送往秦皇岛市人民医院，就马上打车前往医院，路上及时给速力达公司总经理牛韬打电话报告了事故情况。牛韬接到报告后，立即宣布启动公司事故处置应急救援预案，并要求不惜一切代价抢救伤者，保护好事故现场，将事故情况及时上报秦皇岛市安监局。宋长波马上委托中信戴卡公司安监部部长蒋金瑞将事故情况于15时30分上报了市安监局，并对事故善后工作进行了安排。宋长波赶到秦皇岛市人民医院后与随后赶到的中信戴卡公司人员共同协助医护人员抢救伤者。伤者李会成，经秦皇岛市人民医院医护人员全力抢救无效，于2015年3月19日16时22分死亡。

　　三、事故发生原因和性质

　　(一)直接原因。

　　速力达公司检修人员李会成在未对机床采取断电、拍下急停按钮的情况下，违规进入机床内检修作业，由于数控设备信号线存在故障，主轴向换刀总承原点方向(换刀方向)横向移动，将其头部夹在换刀总承和主轴之间，导致事故发生。

　　(二)间接原因。

　　1、速力达公司安全管理工作不到位，现场维修作业安全监管不到位，对职工存在的违章作业行为，未能及时发现并有效制止。

　　2、速力达公司对职工安全教育培训不到位，职工的安全意识淡薄，未做到“四不伤害”。

　　3、速力达公司安全互保措施未落实。

　　4、中信戴卡公司对外委单位人员安全督导检查不到位。

　　(二)事故性质。

　　这是一起因违章操作、安全教育培训不到位、安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　(一)建议速力达公司内部处理人员。

　　1、张磊，速力达公司驻中信戴卡公司数控设备保养维修项目现场钳工。对死者不安全行为未及时发现并制止，对现场监护配合作业不到位，在未对数控设备断电、拍急停的情况下盲目进行维修保养作业。对本次事故的发生负有重要责任。建议由速力达公司按公司奖惩制度规定对其处以3000元的经济处罚。并将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。

　　2、宋长波，速力达公司驻中信戴卡公司数控设备保养维修项目现场带班。负责班组的工作安排、人员管理、安全教育培训、安全监督检查等工作。其未认真履行安全管理职责，对新招录用的职工安全教育培训不到位，对作业现场安全检查不到位，对现场维修作业安全监管不到位，对职工存在的违章作业行为未能及时发现并制止，在事故中负主要责任。建议速力达公司依据企业有关规定给予撤销带班职务，并处5000元的罚款。并将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。

　　(二)建议中信戴卡公司内部处理人员。

　　3、王柏松，中信戴卡公司铝车轮一号线机加工序设备管理员兼安全员。负责机加工序计划检修，设备的备品备件，设备的维修协调工作，安全管理和班组的安全教育培训工作。其未认真履行安全管理职责，对外委单位新招录用的职工安全教育培训不到位未能及时发现并纠正，在事故中负有责任。建议中信戴卡公司依据企业奖惩有关规定给予1000元的罚款，并将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。

　　4、李玉东，中信戴卡公司铝车轮一号线机加工序负责人。负责铝车轮一号线机加工序的安全、质量、生产、人员、设备管理等工作。其未认真履行安全管理职责，在事故中负有责任。建议中信戴卡公司依据企业奖惩有关规定给予1500元的罚款。并将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。

　　5、胡斌，中信戴卡公司开发区产业园区维修科副科长。负责铝车轮一号线维修人员的安全教育培训、工作协调、生产安全管理等工作。其未认真履行安全管理职责，对外委单位安全监督检查不到位，在事故中负有责任。建议中信戴卡公司依据企业奖惩有关规定给予1500元的罚款。并将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。

　　6、张明旭，中信戴卡公司开发区产业园区维修科科长。负责产业园区所有设备的维修、维护保养、维修人员的安全教育培训和产业园区维修科的全面管理工作。其安全管理不到位，对外委单位安全监督检查不到位，在事故中负有责任。建议中信戴卡公司依据企业奖惩有关规定给予2000元的罚款。并将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。

　　(三)建议给予行政处罚人员。

　　7、刘君一，速力达公司驻中信戴卡公司数控设备保养维修项目负责人，负责该项目的全面工作。对该项目的安全管理不到位，对作业现场安全管理不到位，对新招录人员在未进行安全教育培训和岗前培训的情况下擅自试岗作业，致使数控设备保养维修作业时出现安全隐患。在事故中负主要领导责任。建议责成速力达公司按照公司有关规定，撤销其驻中信戴卡公司数控设备保养维修项目负责人职务并开除。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第94条第1款第3项之规定，由秦皇岛市安全生产监督管理局对其处19000元的行政处罚。

　　8、牛韬，速力达公司总经理、法人，负责公司的全面工作。未严格按照国家有关规定督促、检查安全工作，未严格要求落实三级安全教育培训工作，及时消除事故隐患，导致发生死亡1人的事故，在事故中负重要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款第1项之规定，由秦皇岛市安全生产监督管理局对其处上年度收入85300元30%的罚款，计25590元的行政处罚。

　　(四)对事故责任单位的处理建议。

　　速力达公司。对职工安全教育培训不到位，安全管理不到位，安全监督检查不到位，在数控设备维修项目中存在的安全隐患未能及时发现并整改，导致发生死亡1人的生产安全事故，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，由秦皇岛市安全生产监督管理局对速力达公司处20万元的行政罚款。

　　五、事故防范和整改措施

　　为防止类似事故再次发生，总结本起事故教训，在今后工作中企业必须严格落实安全生产有关法律、法规，加强安全教育培训和安全管理，让每一名职工都要提高安全防范意识，举一反三，杜绝三违现象，防止类似事故再次发生。要认真落实以下防范措施，确保企业安全生产。

　　1、速力达公司。要强化职工作业前的安全告知、安全交底及危险源辨识，制定安全防范措施，并督导检查落实情况。

　　2、速力达公司。要加强安全教育培训工作。对全公司职工进行一次全面培训，特别是要做好对新员工的安全教育培训，并进行认真考核，使每名职工都掌握本岗位的管理制度和操作规程，了解本岗位存在的风险，提高职工的安全操作技能和安全防护意识。

　　3、速力达公司。要加强日常安全检查力度，及时发现并纠正职工在保养维修作业过程中存在的“三违行为”。同时，强化企业班组管理，防止职工违章操作，杜绝习惯性违章。加强联保、互保，使 “四不伤害”真正落到实处。

　　4、中信戴卡公司。要举一反三，加强对所有外委单位人员的安全监管力度，确保生产安全。更多机械伤害事故案例请点击