2015年3月19日10时许，河北东海特钢集团有限公司发生一起较大煤气中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失350万元。

　　接到事故报告后，唐山市委、市政府高度重视，市委常委、副市长刘建立立即带领市安全监管局和滦县政府等单位的主要负责同志和相关人员赶赴事故现场，并要求依法依规调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，3月22日，成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局和市总工会等有关单位人员参加的“河北东海特钢集团有限公司‘3·19’较大煤气中毒事故调查组”(以下简称事故调查组)，并邀请市检察院派员参加，对事故展开全面调查。

　　事故调查工作也得到了省安全监管局领导的高度重视，3月24日，刘宝玲局长亲临现场指导事故调查工作，并就事故调查的有关工作提出了明确要求。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因和报告过程，认定了事故性质，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位概况

　　(一)河北东海特钢集团有限公司。

　　河北东海特钢集团有限公司(以下简称东海特钢公司)成立于2009年9月30日，位于滦县茨榆坨工业园区，法定代表人林国镜，企业类型为有限责任公司，工商注册号130223000009027，注册资金1.05亿元，经营范围：炼钢、炼铁、钢材轧制、带钢、螺纹钢、无缝钢管、钢坯、圆钢线材、焊管、焊丝、氧气、氮气的生产、销售;焦炭销售;经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。公司主要装备有：180㎡烧结机4台，200㎡烧结机2台，16㎡竖炉3座，1080m?高炉1座、1350m?高炉5座，120吨转炉4座、130吨转炉1座，全连轧棒材生产线4条，制氧机3台(15000m?/h×1、30000m?/h×2)以及与之配套的公辅设施，主要产品为各种规格型号的钢坯及钢筋混凝土用热轧带肋钢筋。公司现有员工7000余人，其中专职安全管理人员50人。

　　(二)唐山市国亮特殊耐火材料有限公司。

　　唐山市国亮特殊耐火材料有限公司(以下简称国亮公司)成立于2002年11月1日，位于唐山开平区赵庄村东侧，法定代表人董国亮，企业类型为有限责任公司，工商注册号130200000040975，注册资金5000万元，经营范围：耐火材料及隔热保温材料制造、销售;钢材、硅铁、锰铁批发、零售;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务。公司现有员工800余人，其中专职安全管理人员10人。

　　(三)买卖合同签订情况。

　　2015年2月10日，东海特钢公司与国亮公司签订废耐材买卖合同及安全生产管理协议。国亮公司安排车辆及人员到东海特钢公司2号高炉现场收购耐火砖，并遵守现场的安全规定要求，东海特钢公司对其收购耐火砖人员作业行为进行安全检查。

　　二、事故发生及救援经过

　　(一)事故发生经过。

　　2015年1月24日，东海特钢公司炼铁厂2号高炉开始停产检修，其主要内容为：2号高炉更换7、8、9段冷却壁，10层以上进行喷涂，热风炉更换拱顶砖及部分格子砖。3月15日，检修结束，炼铁厂副厂长张志刚、葛春青组织有关人员于当日对检修工程进行了验收，并验收合格。3月16日，东海特钢公司召开生产调度会，计划3月19日进行2号高炉热风炉点火，会后，2号高炉车间主任贾金柱主持召开车间会议，研究制定了2号热风炉点火工作方案，并对点火工作进行了部署。3月18日16时，2号高炉车间热风工段长程双年组织2号高炉热风工段所有人员召开会议，对3月19日8时2号热风炉点火工作进行安排部署，并强调了安全注意事项。3月19日5时，程双年与上夜班的热风工王文亮、甄小伟开始用氮气对2号热风炉煤气管道进行吹扫，至7时许吹扫基本完成，具备引煤气条件。7时许，炼铁厂安全科科长周文发对2号高炉热风炉区域进行了清场，并在周边区域设置了警戒线，但未留人员进行警戒。7时15分许，程双年打开1.6米盲板，将其夹紧后，再打开1.6米电动碟阀，煤气开始引入管道。7时30分许，煤气引入完毕，煤防员刘万强对管道中的煤气进行点火前的爆发实验，经3次实验合格。

　　7时30分许，驾驶车牌号为冀BN2303运砖车的国亮公司临时雇佣的人员赵占军、冬瑞军、冬佰青到达东海特钢公司2号门口后，赵占军便打电话给东海特钢公司供应部部长林孝凯，林孝凯随即电话通知门卫，允许冀BN2303运砖车进入炼铁厂2号高炉2号热风炉区域回收废旧耐火砖，赵占军、冬瑞军、冬佰青3人便驾车进入炼铁厂2号高炉2号热风炉区域进行回收废旧耐火砖作业。此前，2月10日至3月18日，国亮公司已从东海特钢公司回收并运出10车废旧耐火砖。

　　8时许，程双年和当班的热风工张国山、任志平、孙佳明、杨凤平开始点火，具体实施者为程双年，2号高炉车间副主任张金勇、安全科科长周文发和煤防员刘万强在现场进行监护。点火后，程双年在2号热风炉窥视孔观察火焰情况，随时调节空燃比。9时许，程双年安排热风工孙佳明和电工尤士坤到热风炉下面巡查没有限位的3个废气阀，由于修理废气阀需要焊工帮忙，孙佳明直接去热风炉值班室打电话叫焊工。9时40分许，2号热风炉升温过程中，其助燃风机低压操作开关跳闸，致使助燃风机断电停机，热风炉熄火。程双年发现后进行多次点火，但都未点着。未燃烧的煤气涌入助燃风管道从风机入风口处泄漏,并扩散至2号热风炉区域，致使正在2号热风炉与3号热风炉之间区域进行回收废旧耐火砖作业的国亮公司临时雇佣人员赵占军、冬瑞军、冬佰青和正在此区域进行巡检的电工尤士坤中毒晕倒。

　　(二)事故救援经过。

　　事故发生后，正在2号高炉平台进行巡检的煤防站副站长张春江听到“有人煤气中毒了”的喊声后，马上打电话向公司安全部部长甄文龙报告，随后立即带领2名煤防员陈小亮、冯海良前去救援。三人先将躺在2号热风炉北侧仪表箱南面地上的电工尤士坤救出，由燃气车间主任徐志远驾驶皮卡车将其送往滦县人民医院抢救;随后又将躺在2号热风炉南侧存放废旧耐火砖处的国亮公司临时雇佣人员赵占军、冬瑞军、冬佰青救出，并由公司救护车将其3人送往滦县人民医院抢救;之后按照已赶到现场的甄文龙要求，三人又一次进入2号热风炉区域进行搜索，未再发现其他煤气中毒人员。至11时许，煤气中毒人员尤士坤、赵占军、冬瑞军、冬佰青均经抢救无效相继死亡。

　　三、事故报告过程

　　3月19日10时许，煤防站副站长张春江打电话向公司安全部部长甄文龙报告了事故情况。甄文龙接报告后于10时15分许赶到事故现场，并立即打电话向公司副总经理牛树林报告了事故。牛树林接到甄文龙的报告后，立即赶赴事故现场组织救援，并在清查完中毒人数后向公司常务副总经理林良容进行了报告。林良容接到报告后迅速赶赴事故现场，在了解事故基本情况后，多次给公司董事长兼总经理林国镜打电话，但林国镜电话始终关机，无法取得联系。3月19日11时许，四名中毒人员经抢救无效死亡后，林良容始终无法联系到董事长兼总经理林国镜，又因其忙于事故善后和组织现场处置查找泄漏点，且其法制观念不强，缺乏事故报告相关的法律知识，直至3月21日10时许才将事故情况上报滦县安全监管局，造成事故迟报。

　　四、事故原因及性质

　　为准确查明事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组。专家组通过勘察现场，查看有关图纸、作业方案、操作规程和应急救援预案等资料，调查询问企业有关人员，并经深入分析研究，查明了事故发生的原因，形成了《东海特钢公司“3·19”较大煤气中毒事故专家组调查报告》。

　　(一)直接原因。

　　2号高炉热风炉助燃风机低压操作开关跳闸，导致助燃风机断电停机，热风炉熄火，未燃烧的煤气涌入助燃风管道从风机入风口处泄漏,并扩散至2号热风炉区域，这是导致事故发生的直接原因。

　　(二)间接原因。

　　1.东海特钢公司未建立严格的安全生产责任体系，落实安全生产“一岗双责”不到位。公司相关单位及人员未按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则认真履行安全生产管理职责。

　　2. 东海特钢公司设备隐患排查不到位。2号高炉热风炉煤气管道上安装有低压报警装置和快切阀，但未与助燃风机设置连锁保护，在2号高炉热风炉助燃风机突然停机时，不能自动切断煤气。违反了《炼铁安全规程》12.1.6“当燃烧器风机停止运转，或助燃空气切断阀关闭，或煤气压力过低时，该切断阀应能自动切断煤气,并发出警报……”的规定。

　　3.东海特钢公司现场安全管理不到位。2号热风炉点火作业时，现场警戒不到位，以致巡检电工尤士坤和国亮公司回收废旧耐火砖的临时雇佣人员赵占军、冬瑞军、冬佰青在热风炉点火期间进入热风炉区域作业。

　　4. 东海特钢公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，未严格执行安全规程，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强。

　　5.东海特钢公司日常管理不到位。未按规定成立高炉检修指挥部，2号热风炉工艺技术规程不规范、点火方案不完善、无相关电气图纸、无助燃风机开停机记录、无检修工程验收记录。

　　6.东海特钢公司对外来合作单位人员安全管理不到位。东海特钢公司供应部与国亮公司签订了废旧耐火砖买卖合同及《安全管理协议》，但《安全管理协议》中无相应的安全措施，且未落实职能部门安全生产责任，未与炼铁厂搞好沟通协调，也未安排专人对国亮公司人员作业进行监护，导致国亮公司回收废旧耐火砖人员在不知情的情况下进入危险区域，并最终因煤气中毒死亡。

　　7.滦县装备制造产业园区管委会对东海特钢公司监管不到位。滦县装备制造产业园区管委会未将园区安全生产监管职责落实到具体机构和人员上，对东海特钢公司未进行过安全检查和教育培训，只是转发了上级有关安全生产的文件。

　　8.滦县安全监管局对东海特钢公司安全生产监管执法不到位。

　　(三)事故性质。

　　这是一起因安全监管不到位，安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，日常管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　(一)建议公司内部处理人员。

　　1.程双年，男，东海特钢公司炼铁厂2号高炉车间热风工段长，负责热风炉全面工作。安全管理不到位，热风炉点火方案不完善，2号热风炉点火作业时，现场警戒不到位，以致无关人员进入现场;设备隐患排查不到位，没有及时发现并排除2号热风炉煤气管道上快切阀未与助燃风机设置连锁保护的隐患。对事故发生负有直接责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚，并予以撤职。

　　2.闫绍存，男，东海特钢公司炼铁厂设备科科长，负责设备科全面工作。设备隐患排查不到位，没有及时发现并排除2号热风炉煤气管道上快切阀未与助燃风机设置连锁保护的隐患;对外委施工单位人员安全管理不到位，未安排专人进行监护。对事故发生负有直接责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚，并予以撤职。

　　3.周文发，男，东海特钢公司炼铁厂安全科科长，负责安全科全面工作。安全管理不到位，2号热风炉点火作业时，现场警戒不到位，以致无关人员进入现场;督促本厂开展安全隐患排查不到位，致使2号热风炉煤气管道上快切阀未与助燃风机设置连锁保护的隐患未得以及时发现并排除;安全教育培训也不到位。对事故发生负有直接责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚，并予以撤职。

　　4.张金勇，男，东海特钢公司炼铁厂2号高炉车间副主任，负责高炉的生产、技术、安全管理等工作。安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，日常管理不到位。对事故发生负有主要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

　　5.贾金柱，男，东海特钢公司炼铁厂2号高炉车间主任，负责高炉的全面工作。安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，日常管理不到位。对事故发生负有主要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并予以撤职。

　　6.葛春青，男，东海特钢公司炼铁厂副厂长，负责炼铁厂设备工作。设备隐患排查不到位，没有及时发现并排除2号热风炉煤气管道上快切阀未与助燃风机设置连锁保护的隐患。对事故发生负有主要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

　　7.张志刚，男，东海特钢公司炼铁厂副厂长，负责1号、2号高炉生产、安全工作。安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，日常管理不到位。对事故发生负有主要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

　　8.魏锋利，男，东海特钢公司炼铁厂厂长，负责炼铁厂全面工作。安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，日常管理不到位。对事故发生负有主要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并予以撤职。

　　9.林孝凯，男，东海特钢公司供应部部长，负责供应部全面工作。对外委施工单位人员安全管理不到位，未安排专人进行监护，未与炼铁厂搞好沟通协调。对事故发生负有主要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并予以撤职。

　　10.薛凤山，男，东海特钢公司安全部副部长，负责全公司现场隐患排查工作。督促本企业开展设备隐患排查工作不到位，致使2号热风炉煤气管道上快切阀未与助燃风机设置连锁保护的隐患未得以及时发现并排除。对事故发生负有重要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

　　11.甄文龙，男，东海特钢公司安全部部长，负责安全部全面工作。安全管理不到位，督促本企业开展设备隐患排查工作不到位，安全教育培训不到位。对事故发生负有重要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚，并予以免职。

　　12.牛树林，男，东海特钢公司副总经理，负责公司的生产、安全、设备、技术、工程等工作。安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，日常管理不到位。对事故发生负有重要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚。

　　13.林良容，男，东海特钢公司常务副总经理，负责公司的经营、销售工作。安全管理不到位，安全教育培训不到位。对事故发生负有重要责任，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚。

　　(二)建议给予政纪处分及其它处理人员。

　　14.于晓红，女，滦县装备制造产业园区管委会常务副主任，主持管委会日常工作。未将园区安全生产监管职责落实到具体机构和人员上，履职不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

　　15.姬学义，男，滦县安全监管局监察二队队长，主要负责冶金、建材和机械等行业的安全生产执法监察工作。对东海特钢公司安全生产监管执法不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其行政警告处分。

　　16.张炳煜，男，滦县安全监管局副局长，主管冶金、建材和机械等行业的安全生产执法监察工作。对东海特钢公司安全生产监管执法不到位，对事故发生负有领导责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

　　17.李会臣，男，滦县安全监管局局长，负责局全面工作。对本局相关人员履行监管职责情况监督检查不力，对事故发生负有领导责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

　　18.侍瑞军，男，滦县人民政府副县长，负责工业经济、安全生产、环保和电力工作。对安全生产工作监督检查不力，对事故发生负有领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

　　(三)建议给予行政处罚人员。

　　19.林国镜，男，东海特钢公司董事长兼总经理，负责公司全面工作。安全管理不到位，安全教育培训不到位，事故发生后，未及时报告生产安全事故，对事故的发生负有重要责任，对迟报负有责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。依据《安全生产法》第九十二条第(二)项的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予林国镜上一年年收入40%的罚款即人民币4.8万元的罚款;依据《安全生产法》第一百零六条第二款的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予林国镜上一年年收入60%的罚款即人民币7.2万元的罚款，两项合并处罚款12万元。

　　对事故单位其他相关责任人员，建议由东海特钢公司按照企业内部管理规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

　　(四)对事故责任单位的行政处罚及负有监管职责单位的处理建议。

　　1.东海特钢公司安全管理不到位，设备隐患排查不到位，安全教育培训不到位，日常管理不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予东海特钢公司人民币70万元罚款的行政处罚。

　　2.建议责成滦县装备制造产业园区管委会向滦县人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

　　3.建议责成滦县安全监管局向滦县人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

　　4.建议责成滦县人民政府向唐山市人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)东海特钢公司要严格落实国家安全监管总局关于企业安全生产责任体系五落实五到位规定，公司领导和有关管理人员必须按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则认真履行安全生产管理职责。

　　(二)东海特钢公司要深刻汲取事故教训，举一反三，立即全面开展安全生产大检查，全面排查并及时消除各类事故隐患。要切实加强设备管理方面的隐患排查，尤其要采取可靠措施消除煤气管道上快切阀未与助燃风机设置连锁保护的隐患，有效防范类似事故再次发生。

　　(三)东海特钢公司要加强对作业现场的安全管理，从事危险作业尤其是涉煤气作业时，现场必须警戒到位，严禁无关人员进入现场。

　　(四)东海特钢公司要建立健全并严格落实各项安全生产规章制度、操作规程和工艺技术规程，尤其在进行检修作业时，必须严格按照《炼铁安全规程》9.2.4“应组成生产厂长(总工程师)为首的领导小组，负责指挥开、停炉，并负责制定开停炉方案、工作细则和安全技术措施”的规定执行。

　　(五)东海特钢公司要认真落实企业安全生产主体责任，认真开展从业人员“三级安全教育培训”，切实提高从业人员安全意识、技术操作水平和应急处理能力。

　　(六)东海特钢公司要进一步加强对外委单位的安全管理，严格外委单位资质审查,签订安全管理协议,建立外来人员台账和教育培训记录,进行入厂安全教育和安全交底，并要安排专人对外委单位人员作业进行监护。

　　(七)滦县装备制造产业园区管委会要严格按照中共唐山市委唐山市人民政府《关于实行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的意见》(唐字〔2014〕21号)要求，切实将“属地管理”职责落实到位，设立安全生产监管机构，配置专兼职人员，将园区安全生产监管职责落实到具体机构和人员上，加强对本园区内企业的安全监管。

　　(八)滦县安全监管局要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，切实加强对所辖范围内工矿商贸企业的安全监管和监督检查，建立隐患排查整治长效机制，将安全监管职责认真履行到位。更多事故案例请点击