2014年5月18日上午10时40分许，宿州市科技文化广场游乐场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，宿州市委常委、埇桥区委书记孙勇做出重要批示，要求：“查明原因，迅速在全区加大对游乐设施的安全检查，切实防范安全事故发生。”经市安监局指定、区政府同意，由区安监局牵头成立事故联合调查组，同时邀请区检察院派员参加，全面展开事故调查。目前，调查工作已结束，现报告如下：

　　一、事故相关基本概况

　　(一)事故发生单位及其他有关单位基本概况

　　1、牛淑云自科技文化广场建成后就开始在广场内经营游乐设施，后逐步扩大，目前主要经营的项目有海盗船、遨游太空、旋转火车等游乐设施。无工商营业执照，固定工作人员有三名：牛淑云、牛淑华、牛敏。

　　2、宿州市广场管理处是宿州市城市管理局下属的事业法人单位，法定代表人余雷。2014年4月27日，宿州市城市管理局以宿城管〔2014〕121号文件免去余雷广场管理处主任职务，同时任命孟胜为广场管理处主任(但未办理事业单位法人变更手续)。该单位共有5个中队，主要负责宿州市区中心广场、火车站广场、雪枫广场、银河广场、三角洲公园五个公园广场卫生管理、市容秩序管理及周边环境治理等。发生事故的为宿州市科技文化广场。

　　(二)广场内游乐设施管理情况

　　1、宿州市广场管理处与牛淑云于2014年5月1日签订了租赁协议书，协议规定宿州市广场管理处将科技文化广场游乐场以每年叁万伍仟元的价格租赁给牛淑云，牛淑云获得游乐场地经营使用期限至2015年5月1日。双方并于2014年1月29日签订了游乐场安全协议，协议规定，宿州市广场管理处要告知牛淑云有关危险及措施，对牛淑云营业场所要进行监督检查，制止违章经营，对违反安全规定的行为进行处罚或停业整顿，并指派专人负责与牛淑云联系安全经营方面的工作。经查，宿州市广场管理处未能提供现场检查记录、整改指令书等相关书面材料。

　　2、按照属地监管原则，宿州市科技文化广场游乐场特种设备的安全监察权属宿州市埇桥区市场监督管理局，2014年4月28日17时30分，宿州市埇桥区市场监督管理局执法人员杨成、柳春祥对宿州市科技文化广场游乐场进行检查。检查中牛淑云未能提供特种人员操作证，未能提供运行记录。区市监局执法人员现场下发了现场检查笔录和特种设备安全监察指令书((埇)质监特令【2014】第(0013)号)，责令牛淑云于2014年5月22日前提供相关材料。

　　(三)发生事故设备相关情况

　　发生事故的HDC24型海盗船是沈阳市友邦游乐设备厂于2009年8月份生产，并于2009年9月20日出厂，产品使用寿命为八年。设计乘员24人，运行高度7.5米，单边最大摆角小于60度。2009年9月29日，沈阳市友邦游乐设备厂安装完毕，并于2010年9月13日在宿州市质量技术监督管理局注册登记。2013年8月1日，安徽省特种设备检测院对该设施进行定期检验，其中钢丝绳绳夹、安全压杠、接地要求和接地电阻等项不合格，其他金属结构部分锈蚀，经整改后，于2013年9月30日复检合格。

　　二、事故有关人员基本情况

　　1、死者：张子月，女，12岁，宿州市经济技术开发区北杨寨人，系宿州市第十二小学在校学生。

　　2、白雪：女，10岁，身份证号：341302200310066465，宿州市埇桥区人，系发生事故时与死者一同游玩人员。

　　3、牛淑云：女，52岁，宿州市埇桥区南关办事处人，身份证号342201196203170427，初中文化，系宿州市科技文化广场游乐场负责人。

　　4、牛敏：男，33岁，宿州市埇桥区时村镇人，身份证号342201198101204736，高中文化，系宿州市科技文化广场游乐场海盗船操作员兼安全员，特种设备作业人员证件编号342201198101204736，安全员证于2012年9月29日到期。

　　5、刘影：女，55岁，宿州市埇桥区南关办事处人，身份证号342201195903260429，中专文化，系宿州市广场管理处科技文化广场中队长。

　　6、孙秋波：男，46岁，宿州市埇桥区三八办事处人，身份证号342201196712271816，大专文化，系宿州市广场管理处科技文化广场副中队长。

　　7.邱琼：女，32岁，宿州市埇桥区南关办事处人，身份证号342201198205106241，大专文化，系事故现场目击者。

　　三、事故发生经过、人员伤亡及经济损失情况

　　(一)事故发生经过

　　2014年5月18日上午10时40分许，死者张子月和白雪在张子月姑姑的带领下来到牛淑云经营的宿州市科技文化广场游乐场，张子月和白雪在售票处付给牛淑云30元钱(现场未取得海盗船门票)后，坐到了海盗船上，当时张子月坐在海盗船东头船尾北侧。两个女孩坐下后，操作员牛敏在既没有向乘客交代注意事项，也未检查安全压杠的情况下，就进入操作室启动海盗船。设备运行了几分钟后，计时铃声响起，牛敏按下停机按钮，并启动了制动装置。在设备未停稳的状态下，张子月从座位上站起，因海盗船的摆动造成张子月脚下失稳，摔倒在海盗船和站台中间的空隙中，这时回摆的海盗船东北侧船尾挤压其头部，造成其当场死亡。

　　(二)事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

　　1、人员伤亡情况：事故共造成1人死亡。

　　2、直接经济损失情况：宿州市科技文化广场海盗船经营者牛淑云一次性赔偿死者家属各项费用共计55万元。

　　四、事故的原因及性质

　　(一)直接原因

　　根据现场勘查情况、对有关人员的调查以及安徽省特种设备检测院出具的《宿州市5.18“海盗船”设备事故技术鉴定报告》，综合分析认为，海盗船安全压杠失效，不能有效约束乘客的不安全行为，导致乘客张子月被运动中的海盗船甩落，挤压头部当场死亡。

　　(二)间接原因：

　　宿州市科技文化广场游乐场经营者牛淑云未按国家法律、法规和安全技术规范要求，认真执行游乐设施的日常检查、维修和隐患排查制度，在制动装置效力减弱和安全压杠失效的情况下未进行检修整改，带病作业。操作员牛敏在海盗船运行前未检查乘客的安全压杠，也未向乘客交代注意事项，未履行好对乘客的安全监护职责，最终导致事故的发生。

　　(三)事故性质

　　通过对现场有关人员的调查、实地勘察以及对事故原因分析，认定此起事故属安全责任事故，间接原因是造成事故的主要原因。

　　五、事故的责任及对责任人的处理建议

　　(一)牛淑云长期在宿州市科技文化广场经营游乐场，其本应按照《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条、第三十六条、第三十九条的规定，建立安全管理制度;设置特种设备安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员;对使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录。但牛淑云安全意识淡薄，未建立安全管理制度，未制定操作规程，未配备专职安全管理人员(聘用的兼职安全员证件已过期)，未能有效地做好运营前的运行检查、日常检查，在海盗船存在制动装置效力减弱和安全压杠失效的状况下未进行整改，带病作业，最终导致事故的发生。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)款的规定，建议给予牛淑云罚款人民币10万元的处罚。

　　(二)牛敏作为海盗船操作员，本应按照《中华人民共和国特种设备安全法》第四十一条和《大型游乐设施安全监察规定》第二十八条的规定，严格执行操作规程和操作人员守则，每次运行前应当向乘客告知安全注意事项，对保护乘客的安全装置进行检查确认，运行时应当密切注意乘客动态及设备运行状态，发现不正常情况，应当立即采取有效措施，消除安全隐患。但牛敏安全意识淡薄，未严格执行操作规程，未在运行前向乘客告知安全注意事项，未对保护乘客的安全压杠进行检查确认，对死者的不安全行为未能及时采取有效措施。牛敏对事故的发生负有重要责任，建议依据《特种设备安全法》第九十二条的规定吊销牛敏的特种设备作业人员证，并移送司法机关处理。

　　(三)埇桥区市场监督管理局特种设备监察人员虽然于2014年4月28日对该海盗船进行了安全监察，并下发了监察指令书，但没有发现该大型游乐设施的安全员为兼职，且证件已经过期，存在失职行为，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定，建议区市场监督管理局给予特种设备监察人员柳春祥、杨成行政警告处分。同时根据《宿州市埇桥区安全生产行政责任追究办法》第十一条第(一)项的规定，建议责令区市场监督管理局向区政府写出深刻的书面检查。

　　(四)宿州市广场管理处本应按照《大型游乐设施安全监察规定》第三十四条第二款的规定以及与游乐场签订的《游乐场安全协议》的条款，认真履行安全监管职责，核实大型游乐设施运营使用单位是否满足相关法律法规及《大型游乐设施安全监察规定》要求的运营使用条件，加强对游乐场的监督管理。但广场管理处安全监管不到位，没有发现海盗船操作员牛敏兼任安全员，且安全员证件过期的事实。对事故的发生负有监管责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定，建议由其上级主管部门依据干部管理权限对刘影给予行政警告处分。同时，建议宿州市城市管理局对广场管理处在全局范围内给予通报批评。

　　六、整改和防范措施建议

　　(一)宿州市科技文化广场游乐场经营者牛淑云要认真汲取“5.18”机械伤害事故教训，停业整顿。建立健全安全管理制度，并配备专职安全管理人员，按照安全技术规范和使用维护说明书的要求，开展设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期安全检查并如实记录。对日常维护保养和试运行检查等自行检查中发现的异常情况，及时处理。单位负责人和操作员要明确责任，认真履行职责，切实保障乘客的生命财产安全，防止类似事故的再次发生。

　　(二)宿州市广场管理处要汲取该起事故教训，认真落实安全监管责任，并核实大型游乐设施运营使用单位是否满足相关法律法规及《大型游乐设施安全监察规定》要求的运营使用条件，开展隐患排查治理工作，督促责任单位落实各项安全生产规定，整改存在的安全隐患，防止类似事故的再次发生。

　　(三)宿州市埇桥区市场监督管理局要认真履行安全监管职责，对牛淑云经营的大型游乐设施整改后要进行严格验收，符合条件后方可允许其经营。同时对辖区所有特种设备的安全状况、管理情况、应急救援预案等开展一次全面检查，对发现的问题要责成有关单位认真整改，切实消除安全隐患，保证特种设备的安全运行，保障人民群众的生命财产安全。更多事故案例请点击