2011年6月18日上午11点左右，在泰兴市济川街道(原泰兴镇人民政府，以下称济川街道)苏城村江苏维凯科技股份有限公司(以下简称维凯公司)7号车间发生一起燃爆事故，造成18人死伤。

　　2011年6月18日，依据相关法律法规，泰州市人民政府成立了由泰州市安监局、泰州市监察局、泰州市检察院、泰州市公安局、泰州市总工会、泰州质监局为成员单位的维凯公司“6·18”燃爆事故联合调查组(以下简称调查组)，对这起事故进行了认真的调查。调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅有关资料，现将事故调查情况报告如下：

　　一、维凯公司基本情况

　　(一)维凯公司登记及变更情况

　　维凯公司于1992年创办，原名为泰兴市友谊塑料厂，经过四次变更和扩股后为现在的维凯公司。

　　(二)维凯公司7号车间有关情况

　　1.事故发生车间情况：事故发生的车间为7号车间，系2002年建成，位于厂区的南侧。

　　2.7号车间设备情况：7号车间共有3台生产设备，3米立式涂覆烘干设备(以下称3号机)，2米立式涂覆烘干设备(以下称2号机)，卧式涂覆烘干设备(以下称卧式机)，还有4台包装设备，分别是手工分切机、复卷机、数控分切机、包装机。

　　3.3号机和卧式机生产情况：3号机产品为聚四氟乙烯玻璃纤维布(又称特氟龙布)，主要原料有：玻璃纤维布、聚四氟乙烯乳液、色浆、配料等，此次生产中使用铝银浆作为色浆。卧式机产品为硅胶布，是在聚四氟乙烯玻璃纤维布上再涂一层硅胶，主要原料有：聚四氟乙烯玻璃纤维布、硅胶、压敏胶硅，胶黏剂、甲苯等。

　　4.7号车间生产及工艺情况：2011年5月份，张兰芳接下生产银粉网格布的订单，因该公司没有生产过这种颜色的四氟布，所以交由技术部长季海棠负责研发，季海棠经过多次试验，确定使用铝银浆作为颜色浆料，并于2011年6月上旬在3号机上完成了6000米新产品的生产，当时的工艺流程是：3号机下方有两道料槽，第一道料槽内是含有15%铝银浆的聚四氟乙烯乳液和水的混合物，第二道料槽中是纯聚四氟乙烯乳液和水，玻璃纤维布经第一道料槽上色、烘干后，再进入第二道料槽上聚四氟乙烯乳液，再烘干。李维伟在产品将要发货前发现新产品有很大的色差问题，于2011年6月17日召集樊卫东、张广红、季海棠开会研究如何解决新产品的色差问题，会上决定6月18日将铝银浆的配比加大到20%，并且在上次生产产品的基础上再重新走流程，并确定樊卫东负责用隔膜泵使铝银浆浆料循环来解决铝银浆沉淀问题，季海棠负责溶液调配和工艺，张广红负责人员和设备安排。

　　(三)事故相关人员情况(略)

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2011年6月18日，有雨，气压较低。上午8点30分左右，樊卫东、季海棠、张广红按照2011年6月17日公司会议确定的分工进行操作，3号机按照原工艺流程开始生产。在9点15分左右，李维伟、张兰芳先后到3号机生产现场查看产品质量，大约5分钟后，李维伟因为要和上海一名工程师洽谈其他事宜离开了现场，张兰芳留在现场指导生产，张兰芳看到成品布，认为产品颜色仍然较淡，决定将第二道的聚四氟乙烯乳液料槽下移，使布卷的布涂覆完第一道的铝银浆后经过两次烘箱烘干，并准备在整个布卷走完这遍工序后，再重复。9点30分左右，樊卫东离开生产车间，此时生产正常。10点左右，樊卫东到车间查看，发现车间内漂浮着烟气，他决定找排风机进行吹扫，但缺少电线，樊卫东让电工张小红打申请购买电线，因公司采用新的网上审批系统，程序较复杂，樊卫东就一直在办公室处理审批事宜。10点50分左右，因产品布卷轴(钢管)过长，机修工张国伟用切割机在车间内从事切割作业，7号车间随即发生燃爆。

　　事故发生后，李维伟、樊卫东立即组织自救，公安、消防、卫生等部门在接到报警后赶赴现场处置，迅速开展救援工作。泰州市、泰兴市两级党委政府高度重视，安监、公安、消防、纪委、检察院、总工会等相关部门领导立即赶往事故现场组织事故救援工作，及时抢救受伤人员，并迅速将严重烧伤人员及时送往无锡、南京两地医院。泰州市徐郭平市长、张爱平副市长等市领导亲临事故现场，指导事故应急救援工作，并就事故现场处置、善后处理、事故调查等有关工作作出指示。国家安监总局四司有关领导，省安监局陆贯一、赵启凤等有关领导接到报告后第一时间赶到事故现场，对事故调查和救援工作进行指导。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成18人伤亡，直接经济损失约2000万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故发生的原因

　　1. 直接原因

　　2011年6月18日上午，维凯公司7号车间3号机对前期生产的不合格的玻璃纤维银粉四氟布进行返工,现场负责人张兰芳将第二道聚四氟乙烯乳液料槽去掉，玻璃纤维银粉布在第一道料槽上浆后，连续两次进入高温、潮湿的烘箱内，导致高温铝粉遇水反应产生氢气，致使易燃易爆气体达到爆炸极限，因机修工张国伟在车间内从事切割钢管作业，产生明火，发生燃爆。〔银粉浆：别名银浆、铝银浆、铝浆、闪光浆。危险分类及编号：易燃液体。GB3.3类33646。UN NO.1263。物化性质：因铝粉极易飞扬扩散，使用不便，通常将铝粉和溶剂一起制成铝银浆。铝银浆为糊状物，一般含铝粉65%左右，29%的芳烃溶剂和其它化学辅料。危险特性：遇火种、高温易引燃。接触氧化剂剧烈反应。吸入高浓度蒸气会中毒。铝银浆蒸气散发到车间室内，与空气混合达到爆炸极限(1.2%～7%)。〕(事故原因专家技术分析附后)

　　2. 间接原因

　　(1)维凯公司7号车间建成后，未经消防审核和验收，从2004年起陆续新增了2号机、卧室涂布机、分切机和包装机，并开始使用甲苯(中闪点液体、危险货物编号：32052)。2011年5月下旬开始在7号车间使用危化品铝银浆(高闪点液体、危险货物编号：33646)，7号车间不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)、《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》(GB50058-92)中“甲类火灾危险等级”相关技术要求，车间内所用的电气设备均不防爆。该公司7号车间生产作业场所属半封闭作业场所，按《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ3028-2008)中4.5.5条要求，该厂房应采取强制通风;虽然安装了排风扇，但不能满足事故状态下强制排风的要求，引起室内局部区域易燃易爆气体浓度急剧增加，并与空气混合达到爆炸极限，遇明火后发生燃爆，爆炸产生的冲击波和热量导致位于卧式机机头部位的混炼胶中的甲苯迅速挥发，遇明火发生二次燃爆。

　　(2)维凯公司安全管理混乱，企业管理人员未能按照使用危险化学品工商贸企业的相关法规的要求对公司实施管理;未能按照《安全生产法》的规定组织制定安全生产规章制度和操作规程;未建立安全生产管理机构;未能保证本单位的安全生产有效投入;未能及时有效地督促、检查本单位的安全生产工作，导致7号车间不具备基本的安全生产条件。

　　企业安全负责人樊卫东未能履行安全生产管理职责，缺乏安全意识，未按规定组织隐患排查。

　　企业技术负责人季海棠，未如实告知企业和员工使用危险化学品的特性、危害及基本防护常识，在已发现聚四氟乙烯浆料反应不正常，盲目投入生产;在发现车间内存在大量刺激性烟气情况下，未采取应急措施进行处置。

　　(3)泰兴市济川街道办事处、泰兴市公安消防、安监等相关部门，对使用危险化学品工商贸企业排查工作督促不到位，未能及时发现维凯公司使用多种危险化学品;在已发现该企业生产厂房未经消防审核验收、生产车间无消防设施的情况下，未能及时督促企业按照消防法的要求完善手续，及时消除企业存在的消防安全隐患。

　　(二)事故性质

　　经事故调查组对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理意见

　　(一)事故责任单位及处理建议

　　1. 维凯公司

　　该企业在生产过程中使用多种危险化学品，企业管理人员未能按照使用危险化学品工商贸企业的相关法律法规的要求对企业实施管理，其生产厂房作为甲类厂房，未经消防审核验收投入使用。使用多种易燃易爆危险化学品的7号车间内的设备、电器均不防爆，未按要求设置消防栓、未按要求配备报警装置，不符合使用易燃易爆危险化学品作业场所的要求，违反了《安全生产法》第十六条的规定。

　　公司安全管理混乱，安全生产管理规章制度不健全，职责不清，未按照规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员，违反了《安全生产法》第十九条的规定。

　　7号车间为半封闭作业场所，且属于爆炸危险场所，甲类厂房，企业未能按照《爆炸危险场所安全规定》和《化学品生产单位受限空间作业安全规范AQ3028—2008》的规定，设置与7号车间使用危险化学品特性和通风要求相匹配的强制排风设施，违反了《危险化学品安全管理条例》第十六条的规定。

　　未按规定有效开展安全生产事故隐患排查治理工作，隐患排查责任制不落实，对日常工作中排查出的安全隐患未进行登记、建档，违反了《安全生产法》第五十七条、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第八条、第十条、第十三条、第十四条的规定。

　　未对职工进行专门安全生产知识培训，未就企业使用的危险化学品特性和危害性对职工进行专业培训和告知，违反了《安全生产法》第二十一条、第三十六条的规定。

　　维凯公司对此次事故的发生负有主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令，以下简称《条例》)第三十七条第三项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处以伍拾万元罚款的行政处罚。

　　2. 济川街道办事处，对辖区内的生产经营单位的安全生产工作负有属地监管责任，未能有效履行属地监管职能，未能有效开展使用危险化学品工商贸企业登记、排查工作，未能就维凯公司已经查出的安全隐患及时、有效地督促企业整改，未能督促维凯公司将存在的重大安全隐患进行上报，致使安全监管工作出现盲区、盲点。对此次事故的发生负有重要责任，建议由泰兴市人民政府在全市范围内进行通报批评。

　　3. 泰兴市公安局燕头派出所，作为辖区消防安全主管部门，已经查出维凯公司的生产厂房未经消防审核验收等消防安全隐患，未及时、有效地督促企业进行整改，执法不严，对企业存在的违法违规行为，未按程序处罚，放任不具备安全生产条件的厂房长期使用，为事故发生留下重大安全隐患。对此次事故的发生负有重要责任，建议由泰兴市人民政府在全市范围内进行通报批评。

　　4. 泰兴市消防大队，作为泰兴市消防安全主管部门，对辖区内消防安全隐患排查工作不到位，未能及时发现维凯公司新建厂房未经消防审核验收的违法行为。随着维凯公司规模不断扩大，使用危险化学品数量和品种不断增加，泰兴市消防大队未能将维凯公司消防等级进行重新划分界定，致使维凯公司不具备安全生产条件的厂房长期使用，为事故发生留下重大安全隐患。对此次事故的发生负有一定的责任，建议由泰兴市人民政府在全市范围内进行通报批评。

　　5. 泰兴市安全生产监督管理局，对辖区内使用危化品的工贸企业排查不彻底，对乡镇(街道)安全管理有关工作指导不力，责任落实不到位。对此次事故的发生负有一定的责任，建议由泰兴市人民政府在全市范围内进行通报批评。

　　6. 泰兴市人民政府，未能认真督促抓好本行政区域内安全生产监管工作，未能督促相关部门认真排查事故隐患并监督整改。对此次事故的发生负有一定的责任，建议由泰兴市人民政府向泰州市人民政府作出深刻书面检查。

　　(二)事故责任人及处理建议

　　按照相关规定，建议对十二名事故相关责任人进行处理：

　　1. 建议对其中6名涉嫌犯罪的事故责任人，依法追究刑事责任。

　　(1)张兰芳，作为维凯公司实际负责人、本次返工的直接组织者，在维凯公司履行对企业生产、技术、采购和财务的管理工作。其要求采购人员和技术负责人隐瞒铝银浆的特性，导致员工和其它技术人员不能如实了解铝银浆的特性;在没有解决铝银浆和聚四氟乙烯乳液发生反应的难题的情况下，投入生产，在生产现场盲目指挥。张兰芳不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再予以追究。

　　(2)张广红，作为维凯公司生产厂长，未能履行安全生产管理职责，在生产现场盲目指挥，未能及时采取有效措施，消除现场安全隐患，张广红对此次事故发生负有主要责任，鉴于其已死亡，不再予以追究。

　　(3)李维伟，缺乏安全知识，未能有效履行安全生产管理职责;未能有效地督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现企业存在的安全隐患;未能督促企业落实应当具备的安全生产条件所必需的资金投入。李维伟对此次事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关处理(现已被检察机关正式批捕)。

　　(4)樊卫东，作为企业生产、安全的分管负责人，未能有效履行安全生产管理职责，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未如实排查和上报企业存在的安全隐患，未能根据本单位生产经营特点，有效开展对企业的安全生产状况的检查。对此次事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。

　　(5)季海棠，作为维凯公司技术负责人，在此次事故中身负重伤，事故调查组根据相关材料和证人证言认定，季海棠未如实告知企业相关员工玻璃纤维银粉四氟布上使用原料的名称、配方、特性、危害及基本防护常识;在试验过程中已发现聚四氟乙烯浆料与铝银浆会发生不正常反应，盲目投入生产;在生产过程中发现车间内存在大量刺激性烟气情况下，未采取应急措施进行处置。对此次事故的发生负有主要责任，建议待其治疗完毕后由司法机关继续侦查。

　　(6)于志华，济川街道安全助理，未能有效开展对辖区内工商贸使用危化品企业的登记、排查工作;在对维凯公司检查时，未能及时有效地督促企业消除安全隐患，未能发现企业使用多种危险化学品的情况，对企业消防设施、消防手续不齐全的情况未能及时要求企业整改，对企业安全生产工作监管不力，对此次事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任(泰兴市检察院已对其采取相应的措施)。

　　2. 建议对其中5名责任人给予党纪政纪处分

　　(1)殷子江，作为济川街道分管安全生产工作的副主任，未能有效开展对辖区内工商贸使用危化品企业的排查工作，未能及时发现维凯公司使用多种危险化学品的行为，对此次事故的发生负有领导责任，建议由泰兴市监察机关对其处以行政记大过处分，免去济川街道办副主任职务。

　　(2)张银德，作为济川街道办事处主任，安全生产第一责任人，对辖区内的企业安全生产状况不清，未有效指导开展对辖区内的工商贸使用危化品企业的登记、排查工作，对此次事故的发生负有领导责任，建议由泰兴市监察机关对其处以行政记大过处分。

　　(3)马达，2008年至2010年12月份担任燕头派出所分管消防和苏城警组(维凯公司属苏城警组管辖范围)的副所长，在检查中发现维凯公司没有经过消防验收，7号车间没有室内消防栓的安全隐患后，未能有效履行工作职责，未督促企业及时整改，也未上报上级主管部门，对此次事故发生负有重要责任，建议由泰兴市监察机关对其先行处以行政记大过处分。

　　(4)张国瑞，作为泰兴市安监局监督科科长，负责泰兴市工商贸企业的安全监管工作，没有按照泰州市、泰兴市安监局的要求对辖区内使用危化品的工矿商贸企业有效开展排查登记工作，对辖区内工商贸企业监管不力，对此次事故的发生负有重要责任，建议由泰兴市监察机关对其先行处以行政记大过处分。

　　(5)季建波，作为燕头派出所分管消防工作和涉危单位安全检查和指导工作的民警，对辖区内消防安全工作监管不严，未能及时消除维凯公司7号车间没有经过消防审核验收的重大安全隐患，对此次事故发生负有一定责任，建议由泰兴市监察机关对其处以行政记过处分。

　　3. 建议对其中1名责任人给予经济处罚

　　李凯，作为维凯公司法定代表人，未能履行《安全生产法》第十七条规定的相关职责，对此次事故的发生负有一定责任，因其担任法定代表人时间不长，且李维伟为实际控制人，建议按照《条例》第三十八条第三项的规定，由泰州市安全生产监督管理局对其处以上年度收入60%罚款的行政处罚。

　　六、应吸取的教训和采取的防范措施

　　1. 维凯公司要从这次事故中深刻吸取教训，建立健全安全生产责任制、制定各项安全生产规章制度和操作规程、按照规定设置安全生产管理机构或配备专职安全员、使用危险化学品要进行安全评价、落实安全投入资金、为从业人员配备劳保用品、对员工进行安全教育培训、建立落实安全检查制度、发现隐患按照“五落实”进行整改、及时修订应急救援预案。对新装备、新工艺投入使用前，要进行严格检验和试验，工艺不成熟、试验存在问题的，坚决不投入生产，确保安全生产运行。

　　2. 燕头派出所，作为消防安全、易制毒品的基层监管部门，要严格按照《江苏省公安派出所消防监督管理工作规定》、《易制毒化学品管理条例》等法规开展各项监管工作，对企业存在的安全生产隐患，应及时督促企业整改。

　　3. 泰兴市济川街道办，要按照属地管理原则，发挥安全生产监管基石作用，发挥基层工作的优势，切实加强辖区内企业安全生产监管工作。要进一步完善辖区安全生产监管网络，建立健全各项安全监管制度。要进一步明确各部门、岗位安全生产监管职能，进一步落实安全生产“一岗双责”制度，将安全生产监管职责落实到单位、落实到部门、落实到岗位、落实到个人。严格按照乡镇安全监管队伍“1+2”工作的要求配足配齐配强监管人员，充实安全执法力量。

　　济川街道办辖区内连续发生危化品类安全生产事故，街道办要提高认识并认真吸取事故教训，加强对辖区内危化品生产、经营、使用、运输等单位及规模以上企业的安全生产条件的排查摸底和评审，根据评审的结果，对企业进行分类管理，对不符合安全生产条件的企业，要严格按照安全生产相关法律法规的规定执行。

　　4. 泰兴市消防大队，要进一步明确、理顺和完善监管责任体系，立即开展对辖区内生产经营单位的排查摸底工作，对辖区内的企业消防等级进行合理的划分，对未办理消防审核相关手续的企业，要坚决予以查处，对不符合消防安全条件的企业坚决予以关闭。加大对基层派出所消防安全考核、培训力度，督促各派出所严格按照要求配备专职消防安全员，做到专人、专岗，履行职责。

　　5. 泰兴市安监局，应根据泰兴市产业结构的特点，进一步明确内部安全监管职责，加快队伍建设，积极推进基层基础建设、安全生产监察中队建设、乡镇安全监管队伍“1+2”工作，完善泰兴市安全生产监管网络。要充分发挥综合监管作用，建立联合检查制度，指导、协调各有关部门开展联合安全检查、执法工作，要力争形成齐抓共管、多头并举的良好氛围。

　　应根据有关要求，进一步加强使用危化品企业的安全监管，开展使用危化品工商贸企业排查摸底活动，并建立相应的台账。应深化使用危化品的工商贸企业的隐患排查治理专项行动和安全专项整治工作，确保安全隐患排查治理要严格细致、不留死角，将其作为企业日常安全管理的重要内容，并使其常态化。对乡镇安全监管人员要积极开展危化品等专业知识培训。督促企业加强对职工的安全生产培训。

　　6. 泰兴市人民政府，应深刻吸取教训，必须按照国务院安委会第165次常委会议精神要求，从全局和战略的高度，充分认识加强安全生产工作的极端重要性，必须以对党和人民高度负责的精神，自觉坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，把生命高于一切的理念宣传落实到企业生产、经营、管理的全过程，坚决守住安全生产这条红线。

　　应根据泰兴市危化品生产、经营、储存、使用、运输企业较多的实际，建立全市各部门信息互通、联合检查执法等制度。督促负有危化品监管职责的有关部门进一步加强危化品安全监管，深化危化品企业(包括使用危化品的工商贸企业)的隐患排查治理专项行动和安全专项整治，全面排查和消除安全隐患，对发现的安全隐患，必须限期整改。对不具备安全生产条件的生产经营企业，要坚决停产整顿或依法关闭。

　　要在各乡镇(街道)落实1个行政、2个事业的“1+2”安全监管人员配备模式，加快建设一支实干高效的基层安全监管监察队伍。要进一步充实安全执法力量，把素质好、作风硬、能力强的干部充实到安监工作岗位，确保监管人员专职、专事、专心，努力打造一支拉得出、打得响的安全生产监管队伍。要根据《关于进一步加强和改进安全生产基层基础工作的意见》和《关于继续深化“安全生产年”活动的实施意见》等文件的精神，尽快完成全市安全生产监察中队建设，充实基层安全生产监管力量，泰兴市人民政府应落实专人负责，尽快拿出实施方案，积极推动此项工作的开展和落实，建立健全乡镇安全生产监管监察队伍。更多化工安全事故案例请点击