一、事故情况

　　2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2—3米高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤。此次事故为新中国成立以来，钢铁企业发生的最严重的恶性事件。

　　二、单位概况

　　辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司前身为国有清河钢厂，2002年改制为铁岭市清河特殊钢有限责任公司，2006年由国有企业改制为民营股份制企业。公司现有员工870人，设计年生产能力21万吨。

　　三、事故经过

　　4月18日上午7点45分，辽宁铁岭清河特殊钢有限公司电炉班长王国新正在炼钢车间接听妻子打来的电话。突然，他听到一声巨响，装有30吨钢水的钢包坠落在地，钢水流入了邻近的会议室。会议室里正在开会的32人全部遇难，他们的身份只能通过DNA来辨认。

　　1500摄氏度的钢包

　　4月18日早上7点40分左右，工作了一夜的丙班进行下班前的最后一炉浇铸，张晓良和其他甲班的工友也陆续来到车间做上班前的准备。按惯例，两班交接之前，要开班组会交代工作并且强调安全。铸锭工王建伟并没有参加这个会议，他从车间里面的楼梯下来，还没有站稳，就听见“刺啦”一声，紧接着热浪袭来，王建伟就拼命向外逃跑。

　　后来，王建伟才得知，这声巨响是装满钢水的钢包落地时发出的。钢包是一个上面略宽，下面略窄的桶状容器。虽然从外面看去，它的表面是钢制成的，但由于所盛的是1500～1600摄氏度的钢水，它的内衬要用一种叫铝镁炭砖的耐热材料制成。

　　当时，吊车司机朱连伟正将装有30吨钢水的钢包缓缓吊下，准备进行浇铸。盛有1500多摄氏度钢水的钢水包却从空中坠落，白亮的钢水流出来，黏稠的液态钢从门口涌入距离铸锭坑不远的会议室，1500多摄氏度的高温使里面正在开会的工人无法靠近，他们只能转向窗户和离门较远的墙角逃生。这时，钢水所散发的上千摄氏度热浪和热气充满了会议室，即便是不直接接触钢水，温度也足以使人致命。1500多摄氏度的钢水，就像沸腾的油一样，无法用水去降温，否则就会引起爆炸。救援的人们也不能马上接近会议室，于是屋里包括张晓良在内的32个工人全部遇难。

　　与我们所熟悉的通红的炼钢场面不同，钢水温度越高，亮度越大，1200摄氏度左右的钢呈淡黄色，到了1500摄氏度以上，就变成液态的白亮颜色的钢水。温度达到400摄氏度以上时，水泥就会变成渣滓，1500摄氏度以上的钢水流过，车间的地面就被毁坏了。

　　参与处理事故现场的工友说，人体的密度小于钢水，遇难工友的遗体浮在已经凝固的钢饼上，与钢水接触的部位都已经熔化。“在会议室的两个墙角找到的遗体最多，一共装在32个编了号的袋子里。”这些遗体有的已经只剩下1米左右，二十几斤，根本无法进行辨认，只能借助DNA的技术才能让亲属们寻回自己的丈夫和儿子。

　　4月18日中午，亲属们开始陆续接到家人遇难的消息。29岁的张晓良有一个不到3岁的女儿。小女孩还不能懂得失去爸爸的痛苦，而他年轻的妻子只是流泪，一句话也说不出来。

　　错位的会议室

　　“我从来没有想过它会掉下来。”6位受伤者之一的王建伟摇头。39岁的王建伟已经工作了20年，与身上白皙的皮肤不同，王建伟的脸上黑里透红，10根手指和指甲缝里都是机器油一样的黑色。说话时候，他还处于第二个抗休克治疗期。为了便于观察和治疗，医生只能适当用一些止疼措施，而烧伤所带来的巨大疼痛，王建伟几乎要凭借自己的意志来承受。

　　32名工人遇难的会议室在VD真空炉的隔壁。事实上，这间会议室是依托着VD真空炉所建。特钢厂的VD真空炉由6根柱子支撑，其中靠近铸锭坑的4根柱子被围起来，就成了那间屋子。

　　在炼钢流程中，VD真空炉是冶炼特殊钢的主要设备，钢水在真空炉里面去杂质，可以提高钢的质量。经过VD炉的精炼，吊车把钢水包吊起来，再移到铸锭坑，然后，通过一个类似漏斗作用的设备把钢水倒入铸锭坑内，炼钢车间的流水作业也就基本结束了。

　　这样的工艺决定了VD真空炉、铸锭坑必须处于吊车的行车线上。这间由VD真空炉搭起的屋子离铸锭坑只有五六步远。会议室的门朝向东，铸锭坑就在会议室门口东南方向。人们在会议室活动，也就等于在吊车行车线的下方活动。

　　除了车间的布局不合理，清河区特钢厂还有很多地方存在着这样那样的安全隐患。而这些隐患即使今天没有酿成事故，却也蕴含着危险。炼钢车间分为甲、乙、丙三个工时段。每个工时段要连续工作12个小时。

　　而一般的大型国有炼钢集团，不但对工作时间有严格要求，而且如果是需要注意力高度集中的工作，会安排两个人互相轮换。这一切的措施都是为了防止工人过度疲劳，在操作中发生危险。钢包滑落时正是朱连伟经过12个小时的工作准备下班的时候，也是人最疲惫的时候。

　　特钢厂曾经把自己招收的正式工人送到大连培训，可是，由于临时工的流动性大，专业的技术培训和安全意识的培训都不严格。

　　三、事故性质及原因

　　经调查认定这是一起责任事故。

　　(一)直接原因

　　1.电气控制系统故障及设计缺陷，导致钢水包失控下坠

　　国务院事故调查组认为，控制钢水包的起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。

　　起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。

　　2.制动器制动力矩不足，未能有效阻止钢水包下坠

　　当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。

　　3.班前会地点选择错误，导致重大人员伤亡

　　班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间。2006年11月，改在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7m，长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。2007年春节前后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员未能及时撤离，导致重大人员伤亡。

　　(二)间接原因

　　1.起重机选型错误

　　根据《炼钢安全规程》第8.4.4条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，其他3根能将钢水包安全放下，铸造起重机的安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。

　　2.检测检验机构未正确履行职责

　　铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格报告，导致事故起重机在不符合安全运行条件的情况下运行。

　　3.制造厂家超许可范围生产

　　事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质;起重机的电气系统设计有缺陷，且未向使用单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。

　　4.事故单位建设项目设计不规范

　　事故单位建设炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型;在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为50t吊车，实际建设采用80t吊车。

　　5.起重机司机缺乏处理突发事件的能力

　　起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在钢水包下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。

　　6.设备日常维护不善

　　事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动衬垫磨损严重，未及时进行更换;制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整;制动轮表面磨损严重;主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动;控制屏积尘严重，触点锈蚀等。

　　7.机构不健全，管理混乱

　　事故单位未按照《安全生产法》的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。

　　8.生产组织不合理，关键岗位工作时间过长

　　炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为12小时，时间过长。

　　四、对有关责任人和责任单位的处理

　　负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。

　　司法机关已采取措施6人：

　　1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。涉嫌重大责任事故罪。

　　2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起重机司机。涉嫌重大责任事故罪。

　　3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。

　　4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。

　　5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任。涉嫌玩忽职守罪。

　　6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。涉嫌玩忽职守罪。

　　移送司法机关处理2人：

　　1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。

　　2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大代表资格。

　　给予党纪、政纪处分22人。其中：

　　1.高金涛，辽宁省石油化工规划设计院助理工程师。对事故发生负有主要责任。给予行政降级处分。

　　2.邓世颖，辽宁省石油化工规划设计院安全评价中心主任。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、党内严重警告处分，依法吊销《安全评价人员资格证书》。

　　3.尹志吉，铁岭市质量技术监督局清河分局张相监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

　　4.王栋，铁岭市质量技术监督局清河分局向阳监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职处分。

　　5.肖军，铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

　　6.齐鹏飞，铁岭市清河区安全监管局监察股股长、副主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

　　7.李佳，铁岭市清河区安全生产监督管理局副局长(正科级)、党组成员。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　8.丁宁，铁岭市清河区安全监管局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

　　9.张洪泉，铁岭市清河区副区长、区政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

　　10.蔺宏声，铁岭市清河区常务副区长、区委常委、区政府党组副书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。

　　11.李林，铁岭市清河区区长、区委副书记、区政府党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

　　12.崔红军，原任铁岭市特种设备监督检验所副所长，现任铁岭市质量技术监督局主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

　　13.李杰，铁岭市特种设备监督检验所所长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

　　14.孙长韧，铁岭市质量技术监督局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。

　　15.王耀辉，铁岭市质量技术监督局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

　　16.赵一凡，中共党员，铁岭市安全生产监督管理局安全监督管理一科科长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

　　17.鲍逸群，铁岭市安全生产监督管理局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

　　18.刘我军，铁岭市安全生产监督管理局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

　　19.张启发，铁岭市副市长、市政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

　　依法对清河特殊钢有限公司处以155万元罚款，对开原市起重机器修造厂处以20万元罚款，对铁岭市特种设备监督检验所处以20万元罚款，对辽宁省石油化工规划设计院处以10万元罚款，对清河特殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以20万元罚款，对其他有关责任人给予相应经济处罚。

　　吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验资格，吊销辽宁省石油化工规划设计院的安全评价资质。

　　责成辽宁省人民政府向国务院作出深刻检查。更多冶金安全事故案例请点击