2013年5月23日，接到河北省安监局转国家安监总局要求核查张家口市富贵鸟矿业有限公司在4月25日左右发生重大井下塌方事故，造成30人死亡的举报。张家口市委、市政府领导对此高度重视，立即责成有关部门进行核查，核查组通过查阅企业相关资料，询问当事人，聘请技术专家勘验现场，派人赴湖北竹山县、陕西镇坪县核查当班作业人员等方式进行了大量艰苦细致的调查取证和比对工作。查实张家口市富贵鸟矿业有限公司在4月19日至4月26日期间相继发生3起事故，造成4人死亡，直接经济损失约700万元。事故发生后，事故单位未向当地安监部门和政府有关部门报告，瞒报属实。

　　一、事故单位基本情况

　　张家口市富贵鸟矿业有限公司(以下简称富贵鸟公司)成立于2007年9月，注册资本1000万元，全部由福建省富贵鸟矿业集团有限公司(民营公司)以货币形式出资，为福建省富贵鸟矿业集团有限公司的全资子公司。法人代表陈贵由福建省富贵鸟矿业集团有限公司聘任，全面负责富贵鸟公司日常生产经营管理工作，为该公司安全生产第一责任人。

　　该公司位于怀安县王虎屯乡寺沟村西南5.0km处，为独立法人单位，工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证及主要负责人、安全管理人员安全资格证齐全有效。现有职工148人，设有综合部、生产部、财务部、安全科及六个生产班组。安全科配备3名专职安全管理人员，负责公司安全生产管理工作。

　　该公司为采选一体企业，设计规模为年产铁矿石50万吨，年产铁精粉17万吨。矿山开采系统分为地下开采和露天开采两个系统，共有5个生产班组。其中地下开采为生产六组和生产九组，露天开采为生产A组、生产二组、生产七组。选厂由公司直接组织生产。

　　该公司资产总额22650万元，净资产19440万元。2012年采矿30万吨，生产精粉15万吨，实现销售收入12422万元，上缴税金6509万元，实现利润3852万元。

　　发生事故的地下开采生产六组和生产九组承包人李德红、朱仕富借用陕西紫阳兴海井巷施工队(未按规定在怀安县安监局备案，该施工队已于2013年5月注销)资质分别与富贵鸟公司签订承包合同，每年签订一次，2013年未签订承包合同。生产六组和生产九组分别有职工人27人和19人，大部分为湖北十堰和陕西安康人，平时每班下井人数10-18人，每个工作面安排2名凿岩工作业。

　　地下生产系统开拓方式为平硐--斜井联合开拓方式，采矿方法为浅孔留矿法，通风方式为两翼对角式通风，矿区内矿体及围岩硬度较大，但节理裂隙较发育，水文地质条件简单。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　(一)“4.19”事故。

　　2013年4月19日晚8时左右，生产九组坑口1625中段脉外运输平巷掘进工作面，作业人员朱仕平、王从友、阮守国、向系平正在进行巷道支护作业，朱仕平开铲车，阮守国和向系平站在铲斗上进行支护作业，王从友从地面向铲斗上递材料，在此过程中巷道顶板浮石冒落，砸中王从友肩颈部，王从友受伤跌倒。随后阮守国和向系平将伤者抬上铲斗，运出坑口。朱仕富和朱仕平用面包车将伤者送往解放军251医院，途中王从友伤情恶化，又将伤者转到120急救车上后送到解放军251医院，经抢救无效于20日凌晨4点死亡。

　　(二)“4.21”事故。

　　2013年4月21日早8点左右，生产九组承包人朱仕富安排朱仕平、阮守国、李光彩、向系平清理“4?19”事故现场。在清理现场过程中又发生顶板浮石冒落，砸中向系平后背。朱仕平和阮守国将伤者抬上铲斗，运出坑口。朱仕富驾车将受伤较严重的向系平送往张家口市第二医院。经医生检查已无生命体征迹象，确认到达医院之前死亡。

　　(三)“4.26”事故。

　　2013年4月26日上午10点左右，生产六组坑口1575中段15#测点0#穿脉探巷掌子面，谢刚和张永华在凿岩作业时发生冒顶事故，二人被冒顶石块砸伤。正在井下巡查的李德红和梁军听到有人呼救，跑过去看到张永华卧靠在巷壁上，谢刚躺倒地上。梁军赶忙招呼正在巷内修路的柯贤地开铲车过来将两名伤者运出坑口。生产六组承包人李德红驾车和梁军、张永军一同将伤者送往解放军251医院，经抢救无效，两名伤者于当天下午先后死亡。

　　三、事故瞒报情况

　　“4.19”事故和“4.21”事故发生后，生产九组承包人朱仕富均给公司安全科长黄继红打电话，让其帮助联系医院，黄继红及时将事故情况向公司主要负责人陈贵进行了报告。企业未向安监部门和政府有关部门报告。

　　“4.26”事故发生后，生产六组承包人李德红怕受到富贵鸟公司罚款，未向公司报告事故。

　　四、事故造成的人员伤亡

　　1、王从友，男，45岁，陕西省镇坪县华坪镇尖山坪村人，身份证号61242819680425151X。富贵鸟公司生产九组凿岩工。

　　2、向系平，男，44岁，陕西省镇坪县华坪镇尖山坪村人，身份证号61242819691028151X。富贵鸟公司生产九组凿岩工。

　　3、张永华，男，40岁，湖北省十堰市竹山县双台乡花元村人，身份证号422624197301034411。富贵鸟公司生产六组凿岩工;

　　4、谢刚，男，36岁，湖北省十堰市竹山县双台乡花元村人，身份证号420323197712194415。市富贵鸟公司生产六组凿岩工。

　　五、事故发生的原因和性质

　　(一)直接原因。

　　1、“4.19”事故：由于作业前巷道顶板排险检橇浮石不彻底，违章冒险进行支护作业。在支护作业过程中，顶板浮石冒落，直接砸中王从友肩颈部，经抢救无效死亡。

　　2、“4.21”事故：由于清理现场前巷道顶板排险检橇浮石不彻底，违章冒险进行清理作业。在清理作业过程中，顶板浮石冒落，直接砸中向系平背部，导致向系平死亡。

　　3、“4.26”事故：由于谢刚和张永华二人在掌子面进行凿岩作业前，顶板排险检橇不彻底，违章冒险进行凿岩作业。在凿岩过程中，顶板浮石冒落，砸伤谢刚和张永华，经抢救无效死亡。

　　(二)间接原因。

　　1、“4.19”事故。

　　(1)事故发生地点安全隐患排查不到位，不彻底，支护作业过程中“敲帮问顶”工作做的不仔细,没有安全监护人员进行现场监护。

　　(2)企业从业人员安全教育、培训不到位。支护作业人员未取得金属非金属矿山支柱特种作业资格证，没有进行过大断面支护作业的专项安全培训，没有支护作业的安全防范措施和要求，仅凭支护人员的经验进行支护作业。

　　(3)企业安全管理现状较差。企业以包带管，监管不到位，领导带班下井制度不落实，“安全避险六大系统”中监控和人员定位系统使用不正常，故障维修不及时。

　　2、“4.21”事故。

　　(1)发生第一起事故后，不上报、不在企业内部通报、不分析原因、不总结吸取教训、不进行彻底排查隐患，冒然派人到出事现场进行清理现场。

　　(2)企业没有进行岗前安全教育、安全管理方面存在缺陷。

　　(3)同一地点第二次发生事故，“敲帮问顶”工作做的不仔细。对事故发生地点，安全隐患排查不到位，不彻底，同时作业人员进行清理现场过程中没有安全监护人员进行现场监护，

　　3、“4.26”事故。

　　(1)作业现场没有安排专人进行安全监护，“敲帮问顶”工作做的不彻底，隐患排查不细致。

　　(2)企业相继发生“4.19”和“4.21”两起同类事故后，不上报、不通报、不停产整顿、不总结吸取教训、不进行彻底排查隐患，继续安排生产，继续冒险作业。

　　(3)企业安全管理现状较差，以包带管，安全监管不到位，领导带班下井制度不落实，“安全避险六大系统”中监控和人员定位系统使用不正常，有故障不及时维修，企业没有进行岗前安全教育，安全管理方面存在严重缺陷。

　　经查，在履行安全生产监管职责过程中，王虎屯乡和怀安县安监局存在以下问题。

　　1、王虎屯乡安全生产监管职责落实不力。乡安监站对属地企业安全监管责任意识不强，检查流于形式，工作措施不力，未能及时发现和纠正企业存在的井下作业以包代管、领导带班下井制度不落实、支护作业人员未取得特种作业资格证等问题，致使事故隐患长期存在，属失职行为，对事故发生负有责任。

　　2、怀安县安监局落实矿山企业安全生产综合监管职责不到位。局矿管一股安全隐患排查不深入、不细致，未能及时发现和纠正企业存在的领导带班下井制度不落实、支护作业人员未取得特种作业资格证、职工安全教育培训缺失等问题，致使事故隐患长期存在;县安监局未按上级要求开展采掘施工和地质勘探单位施工资质、备案及项目登记的专项整治，未能发现企业井下作业以包代管等安全隐患，对非煤矿山安全生产监管不力;属失职行为，对事故发生负有责任。

　　(三)事故性质。

　　根据事故原因分析，调查组认为这三起事故均为违规作业，安全规程不落实，安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　(一)建议不予追究责任的人员。

　　1、王从友，富贵鸟公司生产九组凿岩工。违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2、向系平，富贵鸟公司生产九组凿岩工。违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　3、张永华，富贵鸟公司生产六组凿岩工。违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　4、谢刚，富贵鸟公司生产六组凿岩工。违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　(二)建议移交司法机关处理的责任人员。

　　1、朱仕富，富贵鸟公司生产九组承包人(已于5月28日刑事拘留)。违章指挥井下支护作业，对“4.19”、“4.21”两起事故负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移交怀安县司法机关追究其刑事责任。

　　2、李德红，富贵鸟公司生产六组承包人(已于5月26日刑事拘留)。违章指挥，隐患排查不到位，对“4.26”事故发生负主要责任，且在事故发生后不上报，涉嫌重大责任事故罪、不报安全事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条和《中华人民共和国刑法修正案(六)》第139条之规定，建议移交怀安县司法机关追究其刑事责任。

　　3、刘梦涛，富贵鸟公司生产技术负责人(已于5月27日刑事拘留)。未认真履行职责，对事故发生负重要责任。在事故调查期间，刘梦涛伪造并向调查人员提供虚假下井记录。涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移交怀安县司法机关追究其刑事责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第5项规定，由张家口市安监局对其处2012年年收入80%罚款。

　　4、陈贵，富贵鸟公司总经理，该公司主要负责人(已于5月27日刑事拘留)。督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对承包单位资质审查不严，以包代管，对3起事故发生负有责任。“4.19”、“4.21”事故发生后不上报，涉嫌瞒报事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移交怀安县司法机关追究其刑事责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1项、第38条第1项规定，由张家口市安监局对其处2012年年收入两个100%、三个30%罚款，合并处罚上年年收入290%罚款，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款规定，撤销其主要负责人安全生产资格证。

　　(三)建议给予党政纪处分或组织处理的责任人员。

　　1、张远峰，男，汉族，中共党员，2006年5月至今任怀安县王虎屯乡安监站长，负责乡安全生产监管工作。作为乡安监站站长，对富贵鸟公司安全检查不深入不细致，未能及时发现和纠正企业存在的事故隐患，工作存在失职行为，对事故发生负直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项，建议给予记过处分。

　　2、莘乃斌，男，汉族，中共党员，2011年3月至今，任怀安县王虎屯乡党委委员、人大主席，主管乡安全生产工作。作为乡安全生产主管领导对富贵鸟公司安全监管工作责任意识不强，对乡安监站工作督促指导不力，工作存在失职行为，对事故发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条规定，建议给予党内警告处分。

　　3、李俊锴，男，46岁，2009年2月至2013年6月任怀安县王虎屯乡党委副书记、乡长。作为时任乡安全生产工作第一责任人，对本辖区安全生产监管职责落实不力，连续发生安全生产责任事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项，建议给予行政警告处分。

　　4、王维强，男，汉族，中共党员，2011年至今任怀安县安监局矿管一股股长，负责对王虎屯等乡镇非煤矿山安全监管工作。作为县安监局矿管一股股长，对富贵鸟公司安全隐患排查不深入、不细致，检查流于形式，致使事故隐患长期存在，工作存在失职行为，对事故发生负直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项规定，建议给予记过处分。

　　5、任登峰，男，汉族，中共党员，2009年3月至今，任怀安县安监局副局长，主管全县非煤矿山监管工作，分管矿管一股。作为县局分管领导，对所分管的矿管一股工作中存在的问题指导督促不够，对富贵鸟公司安全监管不力，工作存在失职行为，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定，建议给予行政警告处分。

　　6、姚立清，男，汉族，中共党员，2009年2月至2013年6月，任怀安县安监局局长，负责局全面工作。作为时任怀安县安监局局长，组织开展监督检查和专项整治不力，落实上级关于非煤矿山安全监管措施不到位，工作存在失职行为，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第4条第1项规定，建议给予行政警告处分。

　　(四)建议给予行政处罚的责任人员。

　　1、黄继红，富贵鸟公司安全科长，负责公司安全监管工作，未认真履行职责，对事故发生负重要责任，建议依法吊销其安全管理人员资格证，责令企业将其辞退。

　　2、李尚林，福建省富贵鸟矿业集团有限公司安环部经理，负责集团公司安全监管工作，对怀安县公司安全检查不到位，对事故发生负一定责任，建议福建省富贵鸟矿业集团有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项，给予其行政记过处分。

　　(五)对事故责任单位的行政处罚建议。

　　富贵鸟公司以包代管，未认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度和安全生产操作规程，安全培训教育不到位，对三起事故发生负有责任;对三起事故承担瞒报责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1项、第37条第1项规定，对三起瞒报事故处以300万元罚款，对三起一般事故负有责任处以60万元罚款，合并处罚360万元，由张家口市安全监管局执行。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款规定，暂扣安全生产许可证。

　　七、整改防范措施

　　1、富贵鸟公司应针对目前矿山1625中段脉外运输大巷冒顶严重，井下其他巷道存在不同程度的顶板冒落现象，矿山通风系统不完善，“六大系统”通讯线路损毁严重，采矿许可证核定的生产规模扩大，矿山开采深度发生变化，应重新进行整改设计，科学规划指导安全生产。

　　2、鉴于目前矿山地下开采和露天开采两大系统同时开采的实际情况，存在着开采范围不断增大，风险也在逐渐加大这一隐患，企业应进一步查清井下采空区位置及范围，委托具有相应资质的评价单位进行预评价，设计单位进行设计，按照设计进行整改。设计单位对其可行性进行科学的论证，采取有效技术防范措施，确保生产安全。

　　3、富贵鸟公司应按照国家有关规定加强主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的资格管理，深入细致地开展职工“三级安全教育”及其他培训工作，全面提高职工技术素质和安全素质，严格遵守安全操作规程。

　　4、富贵鸟公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真落实隐患排查各项工作，针对矿山现状，采取切实有效措施，全面提升安全生产水平，确保职工生命安全。

　　5、富贵鸟公司要全面清理承包单位，对无采矿资质或“挂靠”的承包单位一律清退。组织直接管理的职工进行矿山采矿作业，统一安全生产管理，或发包给真正符合国家规定资质的单位。

　　6、富贵鸟矿业集团公司要针对张家口公司这三起事故，深刻吸取教训，对张家口公司进行彻底整顿，完善制度，落实责任，强化管理，配备足够的专业技术人员，指导管理矿山生产，做到科学采矿、安全生产。

　　7、相关部门要深刻汲取事故教训，举一反三，加强对辖区内矿山企业的宣传警示教育工作,加大打击瞒报、谎报生产安全事故行为的力度,杜绝事故瞒报和谎报的行为。

　　8、怀安县、乡两级党委、政府要坚决贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”方针，认真落实安全监管主体责任，强化基层一线行政执法，进一步提高安全监管针对性和实效性，切实抓好安全生产工作，防止各类事故发生。更多非煤矿山安全事故案例请点击