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山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故调查报告

  一、事故发生经过和救援情况

  该集团公司一分厂始建于70年代,设备老化陈旧,不但运行成本高,而且存在着许多安全隐患。集团公司决定于2006年开始对一分厂原有设备装置进行技术更新改造。2006年8月底开始进行土建施工,2007年2月开始进行设备安装,其中2#6M50压缩机于2007年5月25日安装结束, 2007年6月技术更新改造基本完工。2007年7月5日该公司组织相关人员对该技术更新改造项目进行了全面验收, 7月10日,公司决定全系统进行投料试生产。2007年7月11日23时0分向2# 6M50压缩机高压段送气,23时50分,该压缩机7段油水分离器出口高压管线第一道出口阀下部立管弯头和约1米长南北向水平管道发生爆炸,造成较大事故。

  事故发生后,公司副总经理王永生首先赶到事发地点,并立即指示当班调度启动公司的应急救援预案,拉响火警铃并向县政府、县安监部门报告。接到事故报告后,平原县委、县政府的领导和县安监、质监、公安、医院等相关部门人员迅速赶到现场。成立了现场应急救援指挥部和各救援小组,奋力开展救援救护工作。通过相关工序停车、放空泄压、切断可燃气源等办法,于12日0时40分大火被扑灭,遇难和受伤人员搜救基本结束。有8名人员遇难死亡,2名受伤人员被立即送往德州市第二人民医院救治。医院成立了由院长和省市著名烧伤专家组成的医疗组,全力进行抢救。重伤人员姜伟烧伤面积达100%,三度烧伤面积达90%以上,呼吸道烧伤,因伤势过重,脏器功能衰竭,于7月14日死亡。轻伤人员刘万振,经短期治疗,已康复出院。死亡人员赔偿及善后处理已全部结束。

  二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)伤亡情况:9人死亡、1人轻伤

  (二)直接经济损失:450万元

  (三)事故类型:爆炸

  (四)事故级别:较大事故

  三、事故发生的原因和事故性质

  (一)事故发生的直接原因

  2# 6M50压缩机组7段出口高压管道、弯头材质不合格和焊接质量不合格,致使压力管道残余应力集中的区域由于震动产生的微小裂纹迅速扩展,事故段的管线整体失效,产生物理爆炸,是造成本次爆炸事故的直接原因。

  (二)事故发生的间接原因

  1、企业管理方面的原因

  (1)德齐龙集团公司建设项目属技改项目,在开工前,没有认真按照建设项目“三同时”的要求申报有关材料,在手续不完备的情况下,擅自违法开工建设,是造成这次事故的重要原因之一。

  (2)德齐龙集团公司在2007年7月5日组织一分厂、安教处、总工办、施工队相关技术人员对该项目进行了全面验收,在重大安全隐患未彻底整改的情况下, 7月10日全系统进行投料试生产,是造成这次事故的重要原因之一。

  (3)德齐龙集团公司压缩机管道压力试验过程中,只进行了气压试验到18MPa,没有进行水压试验,严重违反《工业金属管道工程施工及验收规范》GB50235-97的要求,是造成这次事故的重要原因之一。

  (4)德齐龙集团公司施工建设项目管理混乱,未请有资质的监理公司进行工程监理,对特种设备高压管道安装存在违规设计、高压管线布局不合理、固定型式不符合规定、减震措施大量破坏等问题,不符合《工业金属管道工程施工及验收规范》GB50235-97的要求,也是造成这次事故的重要原因之一。

  (5)德齐龙集团公司违法将特种设备压力管道安装工程发包给不具备高压管道施工资质和焊接资格的队伍和人员进行施工,导致施工质量严重不符合要求,是造成这次事故的重要原因之一。

  2、县政府和有关职能部门方面的原因

  (1)平原县建设局在该项目厂房建设管理中,对工程完工未验收就投入使用,未及时发现和制止。

  (2)平原县安监局于2007年2月5日对该建设项目下达停止建设强制措施决定书,但未继续跟踪落实,未采取有效措施制止该违法建设项目。

  (3)平原县经贸局对该技改项目把关不严,违规拆解建设项目,在未经环境影响评价的情况下,办理备案审核手续。作为企业主管部门,未及时发现和制止该工程项目未经验收就投入使用的违法行为。

  (4)平原县质监局于2007年5月22日向施工单位下达了安全监察指令,责令办理开工告知手续,但对压力管道施工队伍不具备资质、焊接人员不具备作业资格未能认真全面履行现场安全监察职责,造成该项目压力管道施工质量低劣。

  本次事故是由于企业在项目建设过程中违反“三同时”规定、高压管道违规施工、企业违规试生产以及政府和有关职能部门监管不到位而造成的生产安全责任事故。

  四、处理建议

  (一)移交司法机关依法处理

  1、王某,男,集团公司副董事长、副总经理、一分厂厂长,中共党员,分管安全生产,从2007年5月30日董事长因病住院后主持集团的工作。在明知该建设项目存在大量安全隐患未整改的情况下,未采取任何整改措施,并且对高压管道没有进行水压试验,违反有关技术规范和标准的要求,对事故排除隐患失去最后把关机会,冒险决定进行全系统试生产。在本次事故中应负主要领导责任。涉嫌构成犯重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。

  2、白某,男,集团公司供应公司经理(副厂级),在没有查验高压管道施工队伍资质和人员资格的情况下,违规签订施工合同,导致该队伍违法施工;对高压管材的购进把关不严,购进不符合质量要求的高压管材并投入使用,在本次事故中应负直接责任。涉嫌构成重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。

  3、田某,男,肥城市汶阳镇田东史村人,该项目高压管道施工队队长,在明知自身不具备特种设备高压管道施工资质和人员焊接资格的情况下,非法承包安装项目施工,明知焊接质量不合格而不进行返修,造成安装的管道焊接质量严重低劣,在本次事故中应负直接责任,涉嫌构成重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。

  4、杨某,男,高压管道施工队班长,带领不具备资格的人员从事高压管道焊接作业,导致焊接质量严重不符合要求,对这次事故应负直接责任。涉嫌构成重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。

  (二)企业有关人员处理意见

  1、刘某,男,集团公司董事长、总经理,党委书记。企业安全生产主要负责人,虽然于2007年5月30日至事故发生时,因病住院,未实质性主持集团的全面工作,但在岗期间履行安全生产主要责任人职责不到位,在本次事故中负有一定程度的主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款第一项规定,建议撤销其中共山东德齐龙化工集团有限公司党委书记职务;根据《山东省安全生产条例》第四十二条规定,建议处以20万元罚款。

  2、任某,男,集团公司副总经理兼一分厂副厂长。负责一分厂生产工艺、安全工作,履行安全生产管理职责不到位,在压缩系统存在重大隐患的情况下,带领职工冒险试车生产,在本次事故中应负重要责任。鉴于此人已经在事故中死亡,不再追究其责任。

  3、聂某,男,集团公司一分厂副厂长(副厂级)。负责设备管理,履行安全生产管理职责不到位,在压缩系统存在重大隐患的情况下,带领职工冒险试车生产,在本次事故中应负重要责任。鉴于此人已经在事故中死亡,不再追究其责任。

  4、谭某,男,集团公司总工办主任,中共党员。该技术改造项目负责人(享受副厂级待遇),未落实返修施工质量低劣的高压管道;未按规定落实对高压管道进行水压测试,在本次事故中应负重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款第一项,建议给予党内严重警告处分;根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条规定,建议给予警告,并处1万元罚款。

  5、朱某,男,集团公司安教处处长(享受副厂级待遇)。履行安全管理职责不到位,未按“三同时”规定对该技改项目的内容进行申报;未对外来施工队伍履行资格审查,在本次事故中应负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条规定,建议给予警告,并处5000元罚款。

  6、魏某,男,集团公司一分厂压缩车间主任。未在试车前组织本车间的安全检查,未及时整改本车间存在的事故隐患,履行安全生产管理职责不到位,在本次事故中应负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条规定,建议给予警告,并处5000元罚款。

  7、谢某,男,集团公司基建处处长。未按“三同时”规定组织工程实施,导致违规套用图纸建设、未经验收就投入使用等问题,在本次事故中应负重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条规定,建议给予警告,并处5000元罚款。

  8、田某,男,集团公司安教处副处长。直接负责一分厂安全生产工作,履行安全管理职责不到位,对在高压管道系统查出的重大事故隐患,未按规定及时督促整改,在本次事故中应负责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十七条规定,给予警告,并处3000元罚款。

  9、山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故造成9人死亡,1人轻伤,属于较大事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款,建议给予山东德齐龙化工集团有限公司50万元的经济处罚。

  (三)政府及部门有关人员处理意见

  1、刘某,男,平原县建设局局长。该局负责平原县建筑施工监管工作,对未经验收就投入使用的生产厂房未及时发现和制止,没有认真履行监管职责,负主要领导责任,建议给予行政警告处分。

  2、王某,男,平原县安监局局长。该局负责平原县危险化学品企业监督管理工作。在该建设项目中,向该企业下达了停止建设的强制措施决定书,但未继续跟踪落实,进一步采取有效措施制止违法建设项目,负有监管职责不到位的主要领导责任,建议给予行政记过处分。

  3、祁某,男,平原县经贸局局长。该局为企业主管部门,对企业安全生产负有管理责任,但其未能认真履行管理职责。对该技改项目把关不严,使违规拆解建设项目,在未经环境影响评价的情况下,违规办理备案审核手续,负主要领导责任,建议给予行政记过处分。

  4、张某,男,平原县质监局局长。该局负责平原县压力管道的安全监察工作,但在高压管道监管工作中履行职责不到位。在发现了该违规建设项目后,虽然给施工单位下达了执法文书,但对压力管道施工队伍不具备资质、焊接人员不具备作业资格未能认真全面履行现场安全监察职责,造成该项目压力管道施工质量低劣,负有主要领导责任,建议给予行政记过处分。

  5、马某,男,平原县委常委、常务副县长,分管全县工业和安全生产工作。对该事故负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。

  6、马某,男,平原县县委副书记、县长,是平原县安全生产第一责任人,对该事故负重要领导责任,建议给予行政警告处分。

  7、平原县政府,履行安全生产管理职责不到位,本区域内发生较大事故,造成人民生命财产和经济发展重大损失,建议责令向市政府写出检查,并在全市通报批评。

  建议德齐龙化工集团有限公司依据山东省特种设备检测研究院作出的压力管道材质不合格的检测报告,追究生产厂家的责任。

  五、事故防范和整改措施

  这起事故的发生,对职工的生命安全造成了严重的损害,对企业的生产经营造成了重大影响,并直接影响了全市安全生产形势的稳定,其性质是严重的,教训是深刻的。平原县政府、有关部门和企业要认真吸取这次事故教训,采取各种措施,严防安全事故的发生。

  (一)德齐龙化工集团有限公司应认真吸取教训,痛定思痛,举一反三,彻底排查事故隐患。按照国家标准、规范,对建设项目从设计、施工、监理及特种设备的检测检验等方面进行全面排查,存在的问题要立即进行整改,在全部整改完毕前不得恢复生产。

  (二)该集团公司应按照省政府办公厅印发的《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》和省安监局下发的《关于严格执行化工企业安全生产禁令的通知》等要求,认真辨识与本企业有关的国家法律法规和化工企业管理制度,并严格执行有关法律法规和制度。结合企业实际,落实安全生产责任制,健全完善各项规章制度,进一步细化操作规程,严防违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。

  (三)新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施等建设项目,其安全设施应严格执行“三同时”的规定,依法向发改、经贸、环保、建设、消防、安监、质监等部门申报有关情况,办理有关手续,手续不全或环评、安评中提出的隐患、问题没整改的,不得开工建设。

  (四)新的生产装置建成后,要制定周密细致的开车试生产方案,开车试生产方案要报安监部门备案。同时,制定应急救援预案,采取有效救援措施,尽量减少现场无关作业人员,一旦发生意外,最大限度的降低各种损失。

  (五)平原县政府要进一步加强对安全生产工作的领导,强化监管力量,完善安全生产监督和管理体系,加大对政府有关部门和企业的督查力度。有关部门要认真履行职责,依法加强对企业安全生产的指导和监督管理,严格危险化学品从业单位安全生产条件的审查和把关,加大对事故隐患整改的督查力度,对发现的问题要跟踪督查,一抓到底,不留死角,确保一方平安。更多化工安全事故案例请点击

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