2013年7月10日2时14分，山东华鲁恒升化工股份有限公司气化车间灰水岗位发生一起事故，造成1人中毒死亡，1人重伤。

　　一、事故发生经过和事故救援情况

　　7月8日气化车间早会时，夜班班长汇报说T0801排水有不畅现象，于是，车间安排技术人员和操作工进行检查测试，确认T0801设备内或排水阀门存在堵塞情况，于是车间制定工艺处理方案于当日16时将T0801切出，首先拆检T0801排水管线和阀门，未发现堵塞，经分析判断为设备内堵塞。

　　7月8日21时，打开T0801下部人孔检查，发现设备下半部分灰垢已积满，又拆开T0801上部人孔，发现上部塔盘部分脱落，于是将该设备的两个人孔敞口，在设备下人孔安设风扇通风降温，做内部清理准备。

　　至9日7时，清理人员利用铁锹、钢钎、清洗枪等工具在设备外将下人孔附近积灰清理出一部分，清理人员发现再从设备外部清理已十分困难，于是车间决定从下人孔进入设备内清理。经设备内气体取样分析合格，办理设备内作业现场许可证后，进人用风镐、铁锹等工具进行设备内清理。

　　至9日24时，下部人孔附近积灰基本清理完毕，由于上部积灰从下部清理不便实施，于是10日夜班(10日0时—10日8时)，甲班作业小组决定安排清理人员从上部人孔进入设备内实施清理作业。甲班接班后，0时15分取样分析合格后，执行设备内作业现场许可证，从上部人孔内搭设爬梯，2时左右，爬梯搭设完毕，清理人员进行分组，准备轮流进入设备内清理。翟志彬、屠利锋为第一小组在设备内用铁锹进行局部挖掘。武步勇在设备内最上层塔盘进行设备内监护，孙振华、魏世源进行设备外监护。2时10分左右，设备内监护人武步勇闻到一股难闻的气味，伴有头晕、憋气的症状，于是通过人孔从设备内爬出，并将该情况告诉了设备外监护人魏世源，他们呼唤设备内下部两名清灰作业者，均没有回应，意识到可能发生了中毒事故，于是向班长和车间汇报。车间接到消息后，立即向公司调度室及上级有关部门汇报，请求紧急救援。接警后，公司领导、职能处室领导、公司医院大夫、公司消防队陆续抵达事故现场。

　　在车间接到事故报告后，立即安排专人带空气呼吸器进入设备内核实，发现两名作业人员已经昏倒在作业面上。核实者用长绳将翟志彬捆绑牢固后将其从设备内救出，转交给已经到达现场的医护人员进行抢救，并送往市人民医院抢救。在公司消防队的配合下，又将另一名伤者屠利锋从设备内救出，送往市人民医院抢救，12日下午，因病情严重转至山东大学齐鲁医院，目前，仍在该院救治。10日16时15分，翟志彬经市人民医院抢救无效因一氧化碳急性中毒死亡。

　　二、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　(一)伤亡情况：1人死亡，1人重伤。

　　(二)直接经济损失：约120万元。

　　(三)事故类型：中毒。

　　(四)事故级别：一般事故。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故发生的原因

　　1.事故发生的直接原因

　　灰垢细粒子吸附了CO等有毒气体，因灰垢细粒子结垢严重，强制通风置换CO等有毒气体不彻底，在人工用机械清理翻动过程中有部分释放出来;另外在灰垢垢层、垢块之间，有可能形成一定的局部空洞，存积一些CO等有毒气体，在人工用机械清理过程中突然散发出来;还有进行清理作业时，有部分灰垢粘附、架桥，使得该上下联通的孔道直径减小甚至堵塞，造成设备内上下两部分空间被隔绝，下部人孔处设置的风扇失去强制通风作用，设备内的空气不流通，CO等有毒气体积聚升高最终导致作业人员中毒。

　　2.事故发生的间接原因

　　山东华鲁恒升化工股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在问题。一是安全管理制度建设存在缺陷。公司的《检修与施工安全管理规定》在制定时，未将《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ3028—2008)中“对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测”等内容纳入，造成该制度先天不足，为事故的发生埋下了隐患。二是安全管理机制不顺。国务院办公厅《关于认真落实安全生产责任制的意见》(国办发〔1997〕36号)明确了“管生产必须管安全、谁主管谁负责”的原则，但该公司管生产的副总经理不分管安全。三是车间管理人员能力不足。《灰水T0801清灰工艺处理方案》和《设备内作业现场许可证》中均未明确提出灰渣在清理过程中可能继续释放有毒有害气体的情况，并明确相应安全措施，直接反应出车间灰水岗位技术员、车间安全员、工艺主任、主任缺乏相应知识，预危能力不足。四是安全管理规章制度执行不严。《气化车间装置检修安全环保管理规定》第2条规定，检修方案经车间、职能部门审核、批准后下发学习并执行。必须确保参加作业的每名员工经过了相应的方案学习及安全教育。但在执行过程中，《灰水T0801清灰工艺处理方案》未经职能部门审核，也未组织员工对方案进行学习，仅仅由班长在班前会上口头向作业人员交代了《T0801清灰作业预先危险分析》中涉及的清灰作业安全注意事项，效果不佳。取样人也未按照要求选取有代表性的部位全面取样，仅仅在T0801上部人孔处取样。《气化车间票证办理程序》规定，设备内作业现场许可证应找公司安环处人员签字，但本次T0801清灰作业《设备内作业现场许可证》未找公司安环处人员签字。

　　(二)事故性质

　　经事故调查组调查，该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、处理建议

　　(一)张某，女，气化车间灰水岗位技术员。作为T0801清灰作业的项目负责人，在编制《灰水T0801清灰工艺处理方案》时，危险分析和安全措施不全面;在《灰水T0801清灰工艺处理方案》审批完毕后，未按照车间安全管制制度规定将该方案下发至岗位，未组织员工进行培训。对事故的发生负有直接责任，建议按照公司相关规定给予经济处罚和行政处分。

　　(二)张某，男，气化车间安全员。T0801清灰作业时正在市里参加安全培训活动，但期间曾回到车间，也知道车间正在实施T0801清灰作业，但未及时深入现场进行安全检查及时发现、整改存在的问题;对车间执行安全管理制度监督力度不够。对事故的发生负有重要责任，建议按照公司相关规定进行处理。

　　(三)李某，男，气化车间副主任，分管工艺。在审批《设备内作业现场许可证》、审核《灰水T0801清灰工艺处理方案》时把关不严，流于形式。对事故的发生负有直接责任，建议按照公司相关规定给予经济处罚和行政处分。

　　(四)张某，男，气化车间主任。对气化车间安全生产工作全面负责，车间安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞。组织落实车间安全教育、提高员工安全技能工作不力;审批《灰水T0801清灰工艺处理方案》、《T0801清灰作业预先危险分析》把关不严，流于形式;未及时发现、整改《设备内作业现场许可证》审批程序不全的问题。作为车间安全生产第一责任人，对事故的发生负有直接责任，建议按照公司相关规定给予经济处罚和行政处分。

　　(五)吴某，男，生产部安全环保处处长。具体负责公司生产经营活动中的安全管理工作，在业务上领导车间安全员开展工作。在日常安全管理工作中履行职责不到位，对车间安全管理工作监督检查不到位，未能及时发现、消除隐患。对事故的发生负有管理责任，建议按照公司相关规定进行处理。

　　(六)于某，男，总经理助理，生产部经理(兼)。对生产部安全生产工作全面负责，直接领导生产部安全环保处工作，督促、检查生产部安全生产工作，及时消除隐患不到位，未能保障从业人员具有适应本职工作的各种技能。对事故的发生负有重要领导责任，建议按照公司相关规定进行处理。

　　(七)庄某，男，副总经理。分管公司生产管理，对分管范围内的安全生产工作领导不力，未能督促、检查分管范围的安全生产工作，及时消除隐患。对事故的发生负有领导责任，建议按照公司相关规定进行处理。

　　(八)潘某，男，副总经理，总工程师。分管公司安全生产工作。对生产部安全管理工作监督不力，未能及时发现、整改安全管理工作中存在的问题。对事故的发生负有领导责任，建议按照公司相关规定进行处理。

　　(九)常某，男，法人代表，总经理。对公司安全生产工作全面负责，安全生产责任履行不到位。组织制定公司安全管理制度存在漏洞，督促公司安全管理工作及时消除安全隐患不到位。对事故的发生负有领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议给予2012年度(税后总收入58.65万元)收入30%的罚款17.595万元。

　　(十)根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议对山东华鲁恒升化工股份有限公司罚款人民币15万元。

　　五、事故防范和整改措施

　　该事故教训极为深刻，暴露了企业在安全管理方面存在薄弱环节和问题。为认真吸取事故教训，举一反三，防范类似事故的再次发生，提出如下措施建议：

　　(一)立即组织开展一次安全生产整顿活动。企业要按照《德州市安全生产监督管理局关于印发德州市危险化学品化工医药企业烟花爆竹和冶金等工贸行业及职业卫生安全生产大检查实施方案的通知》要求，结合自身实际制定科学有效的实施方案，立即组织开展一次安全大检查，制定安全检查表，细化检查内容，对公司安全管理机制、安全管理制度、操作规程、安全培训、高危作业等方面进行全面排查，对检查出的隐患要详细登记，能够整改的立即整改，不能立即整改的要制定整改方案，落实整改“责任、措施、资金、期限和应急预案”，确保安全生产。

　　(二)进一步完善安全管理规章制度。这次事故的发生，暴露出企业在安全管理规章制度建设方面还存在缺陷，虽然制定了各类安全管理规章制度，但部分制度缺乏国家有关标准规定的内容，科学性、针对性不强，特别是车间安全管理制度，真正实行起来，并没有起到应有的效果。因此，公司要立即组织专人，安排专门时间，对现有公司及车间安全生管理规章制度、操作规程等进行认真梳理，逐项查找漏洞。对存在问题，要紧密结合国家有关法规及标准规定和企业实际，切实整改完善，并在工作中严格执行，严格考核，避免成为一纸空文。

　　(三)强化职工教育培训。公司要切实加强对职工的安全教育与培训，增强培训目的性、针对性、实效性，强化各级安全教育培训工作，特别是要做好各级安全管理人员和检维修作业人员的安全培训，确保各级安全管理人员具备识别管辖范围内各类危险有害因素和提出有效安全防范措施的能力;作业前，确保将岗位操作规程、作业危险有害因素、安全防护措施、应急措施等内容向作业人员进行全面培训，务必做到作业人员个个清楚明白。

　　(四)切实加强日常安全管理工作。公司领导要高度重视安全生产工作，切实履行安全生产工作职责，保证安全生产资金投入，该到部门、车间、现场督促、检查安全管理工作的一定要及时进行，要有目的性和针对性，要注重实效，不要走过场，特别是各级安全管理人员更要认真履行岗位职责，按照制度的要求定期开展安全检查活动，多查隐患，多改隐患，认真执行奖惩制度，对安全管理缺位、不到位、违规操作、安全隐患整改不及时等行为严格实施处罚，务必做到安全管理不留死角，隐患及时整改。更多化工安全事故案例请点击