2014年4月25日，接到德州经济开发区安全生产监督管理局转来的山东省德州监狱迁建项目施工死亡事故情况报告称： 2014年4月21日下午在德州监狱迁建项目施工现场发生一起死亡事故。按照相关法律法规成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、经济技术开发区管委会等单位派员参加，并邀请市检察院派员参加的事故调查组，依法对事故进行调查。

　　一、事故单位基本情况

　　2014年4月21日，山东省德州监狱迁建项目监舍楼施工工地发生一起起重伤害死亡事故，分别涉及到山东三箭劳务管理有限公司、山东三箭建设工程股份有限公司、山东建院工程监理咨询有限责任公司、德州天元集团有限责任公司、德州监狱等五个单位。

　　(一)山东三箭劳务管理有限公司。该公司设立于2007年4月，地址位于济阳县垛石镇镇前街28号(原垛石镇经委大院)，法定代表人貟红，注册资本2000万元，主要经营建筑工程的木工砌筑、抹灰、油漆、钢筋、混凝土、脚手架搭设、模板、焊接、水电暖安装的劳务服务分包作业。在本次事故中属工程分包方，具体负责德州监狱迁建项目监舍1、2号楼工程。

　　(二)山东三箭建设工程股份有限公司。该公司设立于1999年10月，地址位于济南市济阳县纬二路6号，法定代表人刘家昌，注册资本3亿元，主要经营资质许可范围内的建筑工程施工，装饰装修、防腐保温、工业设备安装工程;铝合金门窗加工、销售;建筑材料销售;机械设备租赁;消防、安全工程;机电设备安装工程(不含特种设备);市政公用工程;钢结构工程、建筑防水工程、预应力工程承包;建筑智能化工程施工。在本次事故中属工程承包方，负责德州监狱迁建项目医院、监舍楼(一标段)工程。

　　(三)山东建院工程监理咨询有限责任公司。该公司设立于2009年7月，地址位于济南市经四路小纬四路2号，法定代表人毕京松，注册资本500万元，主要经营工程监理、项目管理、招标代理、造价咨询、工程技术咨询服务等业务(需经许可经营的，须凭许可证经营)。在本次事故中属工程监理方，具体负责德州监狱迁建项目医院、监舍楼(一标段)工程监理。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　山东三箭建设工程股份有限公司承包了山东省德州监狱迁建项目监舍楼工程，又分包给了山东三箭劳务管理有限公司。

　　2014年4月21日17时30分左右，施工人员孙永红接到卢长道(山东三箭劳务管理有限公司施工队长)通知让孙凤岭(无塔式起重机特种作业操作资格证)开塔吊把吊篮支架(长5米，宽1米)吊到2号楼楼顶平台，孙凤岭就到2号监舍楼北侧开塔吊作业，当时吊篮支架在2号楼南侧的地面上，孙凤岭在塔吊上看不见另一侧吊篮所在位置，无专业指挥人员指挥，只能由楼顶上的两个工人指挥操作。这两个人挥手示意，把吊篮支架吊到他们站的地方(楼顶西侧)，吊到规定高度竖直(按规定应该是横平直)放置到楼顶上;又看见他们挥手，孙凤岭就开始放置吊篮，但放置未稳吊篮就脱钩掉落到墙西侧，两个工人赶紧往楼下跑，意识到出事了，就把塔吊绳子收起来，随即赶到西侧(德州天元集团有限责任公司)的施工现场。看见坠落的吊篮支架掉到隔壁德州天元集团有限责任公司施工现场，砸到正在施工人员于大燕身上。事故发生后，现场有人及时拨打了120急救车，随后山东三箭建设工程股份有限公司德州监狱迁建项目经理刘学静等人一同去了德州市人民医院，经紧急抢救，于大燕最终因颅内脏器破裂及呼吸循环衰竭抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　(一)伤亡情况：

　　于大燕，女，31岁，身份证号：371421198308115483，家庭住址山东省陵县丁庄乡于庄村27号。在事故中死亡。

　　(二)直接经济损失：约150万元。

　　(三)事故类型：起重伤害。

　　(四)事故等级：一般事故。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故发生直接原因：孙凤岭在没有取得塔式起重机特种作业操作资格证的情况下违反操作规程，没有使用U丝绳并竖直吊吊篮支架，导致吊篮支架脱钩滑落是导致事故发生的直接原因。

　　(二)事故发生间接原因：

　　1.山东三箭劳务管理有限公司。作为工程具体施工方，安全生产意识薄弱，安全管理混乱，随意雇佣未经培训考核合格的特种作业人员进行塔吊、起重司索信号指挥作业，违规作业违章指挥违反劳动纪律现象频频出现;公司制订的安全隐患排查制度、安全教育培训制度和特种作业人员持证上岗制度形同虚设，安全生产责任制一再落空，工地现场安全管理无人问津，致使施工人员安全生产观念模糊，随意施工擅自作业。

　　2.山东三箭建设工程股份有限公司。作为工程承包方，对承包的工程一包了之，仅限于制作安全生产管理制度、安全教育培训计划和施工现场检查方案，不抓施工现场的安全生产措施落实，不督导分包方(山东三箭劳务管理有限公司)严格落实安全生产责任，致使企业安全生产主体责任流于形式。

　　3.山东建院工程监理咨询有限责任公司。作为工程安全质量监理方，疏于对安全生产监理，有隐患不查有违章不纠，甚至有无证作业人员擅自操作塔吊作业也不管不问，不及时制止。只是形式上检查、巡查施工现场，对施工现场存在的安全隐患放任自流，安全监理不到位。

　　4.德州天元集团有限责任公司。作为相邻交叉作业施工单位，未制定交叉作业安全管理制度和有效地安全防护措施。

　　5.山东省德州监狱。作为发包方，只是与承包方签订安全生产管理协议，没有起到对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

　　五、事故责任认定和处理建议

　　通过对事故的调查，根据安全生产法律法规的相关规定，对山东三箭劳务管理有限公司、山东三箭建设工程股份有限公司、山东建院工程监理咨询有限责任公司等单位及相关人员提出以下处理意见和建议。

　　(一)责任认定

　　1. 山东省三箭劳务管理有限公司未能及时教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，随意雇佣未经培训考核合格的人员进行塔吊作业，施工现场违规违章作业，最终导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款、第四十条、第四十一条的规定，对事故负有主要责任。

　　2.丁俊，男，山东三箭劳务管理有限公司“德州监狱迁建项目”负责人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产隐患，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的规定，对事故负有主要领导责任。

　　3.卢长道，男，山东三箭劳务管理有限公司安全管理人员，安全意识淡薄，劳动纪律松散，施工现场管理混乱，违章指挥无塔吊特种作业操作证的人员进行塔吊作业，导致事故发生，对事故负有责任。

　　4.孙凤岭，男，山东三箭劳务管理有限公司塔吊操作人员，不懂操作规程，未经专门的安全作业培训取得特种作业操作资格证书，冒险违章无证作业，导致事故发生，对事故负有责任。

　　5.山东三箭建设工程股份有限公司未能明确施工方的安全生产管理职责和应当采取的措施，未能及时统一协调施工方的安全生产管理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十一条的规定，对事故负有重要责任。

　　6.山东建院工程监理咨询有限责任公司在施工过程中严重失职，对施工现场存在的事故隐患未及时进行有效的制止和按规定上报，未有效的对德州监狱迁建项目实施安全监理，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条、第三十八条的规定，对事故发生负有重要责任。

　　7.德州天元集团有限责任公司应当吸取事故教训，举一反三。虽然是事故中的受害单位，但该公司对职工的安全教育和施工现场安全防护措施落实不到位。致使本企业员工被掉落的吊篮支架砸到致死。对事故的发生负有一定责任。

　　8.山东省德州监狱对外包工程的安全生产工作没有实施有效统一协调、管理，未及时督促整改隐患。对事故的发生负有一定责任。

　　(二)处理建议

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条第一项的规定：给予事故责任单位山东三箭劳务管理有限公司、山东三箭建设工程股份有限公司和山东建院工程监理咨询有限责任公司罚款14万元的行政处罚，其中给予山东三箭劳务管理有限公司罚款7万元的行政处罚、山东三箭建设工程股份有限公司罚款5万元的行政处罚、山东建院工程监理咨询有限责任公司罚款2万元的行政处罚;依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款之规定，给予山东三箭劳务管理有限公司负责人丁俊罚款2万元的行政处罚;给予德州天元集团有限责任公司警告，向市经济开发区住建局做出书面检查;给予德州监狱警告，向德州市人民政府做出书面检查。

　　公安部门依据相关法律法规已对山东三箭劳务管理有限公司安全管理人员卢长道和塔吊操作工孙凤岭采取了取保候审强制措施。

　　六、事故防范和整改措施

　　事故的发生造成一人死亡，暴露出企业在施工管理、工程监理等过程中安全意识淡薄，安全管理松懈，违章指挥违规操作现象时有发生，教训极其深刻。为切实吸取事故教训，举一反三，杜绝此类事故的再次发生，要采取有效地事故防范和整改措施。

　　(一)山东省三箭劳务管理有限公司。要吸取事故教训，结合自身存在的问题，立即开展全面的安全生产检查。按照有关法律法规和标准规范的要求，加大监管检查的密度、力度和强度，严格排查治理隐患，严格落实从业人员培训上岗和特种作业人员持证上岗制度，杜绝“三违”行为，使安全生产主体责任落到实处。

　　(二)山东三箭建设工程股份有限公司。要认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，依法履行分包施工单位统一管理职责。一要加强分包施工单位的资质、人员资格审核，对施工单位资质、人员资格不符合要求的，安全管理制度和操作规程不落实的，坚决不允许施工作业;二要加强分包施工人员的安全培训教育，增强针对性和有效性，安全培训考核不合格坚决不得进入现场作业;三要加强分包施工单位作业现场管理，及时发现消除作业过程中物的不安全状态和人的不安全行为，坚决杜绝带病作业。

　　(三)山东建院工程监理咨询有限责任公司。要充分认识到监理工作的重要性，认真履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，充分发挥在施工安全监理方面的作用，通过检查、巡查等有效手段，强化安全监理工作，及时发现、整改施工中存在的安全隐患，督促施工单位做好施工安全监理。

　　(四)德州天元建设工程有限公司。应当吸取事故教训，要强化对职工的安全培训教育，制定施工单位相邻交叉作业的安全管理协议、安全管理制度和有效地安全防护方案措施，规范施工人员作业行为，提高预防事故和自我保护能力。

　　(五)山东省德州监狱。要高度重视安全生产工作，牢固树立科学发展、安全发展理念，落实安全责任，进一步增强做好安全生产工作的紧迫感和责任感。督促承建等单位强化安全生产管理，督促监理单位认真履行安全生产法律法规规定的监理职责，及时发现消除生产安全事故隐患。加强对施工、监理等单位的安全生产工作统一协调、管理，坚决杜绝类似事故的发生。