2013年12月13日11时左右，江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处在山东华鲁恒升化工股份有限公司生产部热动分部生产区为放空烟囱安装脱硫检测装置项目做前期准备工作，在搭设脚手架过程中发生脚手架倒塌，造成2人死亡，3人受伤。市安监局接到事故报告立即派人现场核查并报告市政府，经市政府批准，由市安监局牵头，市住建局、市监察局、市公安局、市总工会、市运河经济开发区管委会派员组成德州市人民政府江苏省沛县防腐保温工程总公司“12.13”一般坍塌事故调查组。事故调查组聘请了有关专家，并邀请市检察院派员参加，依法对该事故进行了调查。

　　一、事故发生单位概况

　　江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处，位于德州市运河街道办事处钟辛庄村，自1998年11月开始经营，资金数额为50万元，经济性质为全民所有制分支机构(非法人)，经营范围为防腐保温、防水、防火、防火工程安装;保温材料生产、粉煤灰制品制造。兼营铸件铸造;承办主办单位交办的业务。受总公司委托全权代理山东华鲁恒升化工股份有限公司工程防腐保温及检修投标等业务。现有固定员工大约20人。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2013年12月12日，山东华鲁恒升化工股份有限公司按照环保缺项整改要求，计划在生产部热动分部放空烟囱35米处安装烟气测点，该工作务必在12月26日前完成。为保证安装进度，生产部决定用脚手架搭设的方式完成安装任务。按照施工合同规定，设备动力处联系外协单位江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处进行脚手架搭设工作。

　　2013年12月12日下午，江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处按照山东华鲁恒升化工股份有限公司的要求，安排施工队长朱阳生带领作业人员王庆林、苏海营、叶玉芳、孙孟杰、赵金奎、崔超、陈文亮在山东华鲁恒升化工股份有限公司生产部热动分部放空烟囱西侧搭设脚手架。朱阳生安排孙孟杰、赵金奎、苏海营负责脚手架组装，王庆林、叶玉芳负责中间传递架杆，崔超、陈文亮负责地面运送及拉滑轮。13日上午10时20分左右，脚手架搭设至大约30米时，崔超和陈文亮发现脚手架晃动不稳，两人紧急撤离10米后大声呼喊脚手架上方人员，王庆林在高度25米处，苏海营在高度30米处，听到呼喊后，两人立即解开安全带准备撤离，其他在高处的人员因安全带卡口过高未能及时解开，便抱住脚手架，在几秒后脚手架向东北方向倾倒压住管廊及东北角小屋，王庆林及苏海营因解除安全带掉落在地面上，孙孟杰、赵金奎掉落在小屋上，由于小屋屋顶为彩钢瓦，砸破彩钢瓦掉入小屋内，叶玉芳悬挂在脚手架上。事故发生后，地面人员立即施救，同时拨打120,15分钟后第一辆救护车将王庆林、苏海营送往德州市人民医院，两人经抢救无效死亡;赵金奎、孙孟杰、叶玉芳被随后赶到的第二辆救护车送往德州市第二人民医院救治，病情稳定。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　(一)伤亡情况：

　　1.王庆林，男，49岁，身份证号372401196508064111，家庭住址德州市德城区运河办事处西八里村260号。本次作业中负责中间传递架杆，在事故中死亡。

　　2.苏海营，男，32岁，身份证号131127198204106715，家庭住址河北省衡水市景县留智庙乡宋道口村23号。本次作业中负责脚手架组装，在事故中死亡。

　　3.赵金奎，男，47岁，身份证号133030196705116431，家庭住址河北省衡水市景县留智庙乡郑庄村86号。本次作业负责脚手架组装，在事故中受伤。

　　4.叶玉芳，男，45岁，身份证号133030196910206436，家庭住址河北省衡水市景县留智庙镇马营村164号。本次作业负责中间传递架杆，在事故中受伤。

　　5.孙孟杰，男，24岁，身份证号152123199005288113，家庭住址内蒙古呼伦贝尔市莫力达瓦达斡尔族自治旗欧肯河农场场部01-056。本次作业负责脚手架组装，在事故中受伤。

　　(二)直接经济损失：约200万元。

　　(三)事故类型：坍塌。

　　(四)事故级别：一般事故。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故发生的原因

　　1.事故发生的直接原因

　　脚手架未按照国家标准或行业标准搭设，未设置连墙件和剪刀撑，立杆间距过大(近3米)、节点(接头卡)布置在同一平面内，导致脚手架坍塌，这是造成事故的直接原因。

　　2.事故发生的间接原因

　　(1)承包方江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处

　　①未建立安全生产责任制度，未明确主要负责人、其他负责人、职能部门负责人、生产车间(区队)负责人、生产班组负责人、一般从业人员等全体人员的安全生产责任制。

　　②未建立涵盖本单位生产经营过程的安全生产管理制度，缺少安全生产教育培训、劳动防护用品管理、特种作业人员管理等制度。

　　③主要负责人和安全生产管理人员缺乏必要的安全生产知识培训，不了解《中华人民共和国安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规及其相关规定，安全生产意识差，对长期存在的脚手架材料质量不符合标准要求这一隐患，未及时采取必要的措施加以整改，对事故的发生抱有侥幸心理。

　　④未对从业人员开展有效的安全培训教育，三级安全培训教育、日常安全培训教育采用口头教育方式，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。虽然制定了《烟囱环保测点脚手架搭设施工方案》，但没有切实可行的安全技术措施，作业前未组织作业人员学习，未进行安全技术交底。

　　⑤架工班组管理混乱，人员不懂脚手架的操作规程，职工安全意识不强，未经专门的安全作业培训取得特种作业操作资格证书，无证上岗作业，冒险蛮干。违规使用年龄超过45岁的王庆林、赵金奎搭设脚手架。

　　(2)发包方山东华鲁恒升化工股份有限公司

　　作为甲方，未严格执行公司安全管理制度，对外协施工单位疏于管理。在本次脚手架搭设中，未按照《山东华鲁恒升集团有限公司外来施工单位安全环保管理规定》的规定程序办理相关票证，未按照《施工协议》(合同编号：HTJY-2013-0101-01(F))的规定提供安全监护人员，对施工方的安全工作未进行有效监督。

　　(二)事故性质

　　经事故调查组认真调查、综合分析，该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　(一)承包方江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处

　　1.王庆林，男，架子工。无登高架设特种作业操作证进行脚手架搭设作业。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2.苏海营，男，架子工。无登高架设特种作业操作证进行脚手架搭设作业。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　3.赵金奎，男，架子工。无登高架设特种作业操作证进行脚手架搭设作业。对该事故的发生负有直接责任，建议江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处按照公司相关规定给予处理。

　　4.叶玉芳，男，架子工。无登高架设特种作业操作证进行脚手架搭设作业。对事故的发生负有直接责任，建议江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处按照公司相关规定给予处理。

　　5.孙孟杰，男，架子工。无登高架设特种作业操作证进行脚手架搭设作业。对事故的发生负有直接责任，建议江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处按照公司相关规定给予处理。

　　6.朱阳生，男，施工队长。违章使用无登高架设特种作业操作证的人员进行脚手架搭设作业，未严格按照《钢管脚手架搭设规范》、《烟囱环保测点脚手架搭设施工方案》的要求落实安全措施。对事故的发生负有主要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局15号令)第四十四条第二项之规定，给予人民币3000元的罚款。

　　7.魏德友，男，安全员。未认真履行安全监管职责，长期以来未按照相关法律法规的规定开展“三级安全教育”和日常安全培训教育，脚手架搭设作业前未组织作业人员对《烟囱环保测点脚手架搭设施工方案》进行全面学习;对使用无登高架设特种作业操作证的人员进行脚手架搭设作业未及时制止;未监督作业人员按照《钢管脚手架搭设规范》、《烟囱环保测点脚手架搭设施工方案》的要求全面落实安全措施;租赁不符合国家标准的脚手架相关材料。对事故的发生负有直接监管责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局15号令)第四十四条第二项之规定，给予人民币3000元的罚款。

　　8.张广静，男，项目经理。违章使用无登高架设特种作业操作证的人员进行脚手架搭设作业;对租赁的脚手架相关材料未进行把关。对事故的发生负有重要管理责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局15号令)第四十四条第二项之规定，给予人民币2000元的罚款。

　　9.蔡先超，男，副经理，负责技术管理和山东华鲁恒升化工股份有限公司生产区相关施工项目的日常安全生产管理工作。未全面履行安全生产管理职责，对办事处长期使用不符合国家标准的脚手架材料未及时采取措施消除隐患，脚手架施工方案设计纰漏，对使用无登高架设特种作业操作证的人员进行脚手架搭设作业未及时制止。对事故的发生负有重要管理责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局15号令)第四十四条第二项之规定，给予人民币2000元的罚款。

　　10.魏恒珠，男，驻德州办事处主要负责人。作为江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处主要负责人，未依法全面履行安全生产职责，未建立安全生产责任制度;未组织开展安全生产培训教育;对办事处长期使用不符合国家标准的脚手架材料未及时采取措施消除隐患，听之任之。对事故的发生负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款之规定，给予人民币3万元的罚款。

　　11.江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处。总公司委托其全权代理参加山东华鲁恒升化工股份有限公司工程防腐保温及检修投标等业务，未全面落实安全生产保障责任，对该事故的发生负有责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定给予人民币16万元的罚款。

　　(二)发包方山东华鲁恒升化工股份有限公司

　　1.刘汉勇，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司设备动力处处长，负责本次作业的牵头组织工作。鉴于本次作业工期短，任务量大，作业前，未按照《山东华鲁恒升集团有限公司外来施工单位安全环保管理规定》的规定程序向热动分部申请办理相关票证，直接将承包方带至作业现场安排作业，造成热动分部未能及时按照《施工协议书》的规定提供安全监护人员，对事故的发生负有重要责任，建议山东华鲁恒升化工股份有限公司按照公司相关规定给予行政处分和经济处罚。

　　2.吴广强，男，山东华鲁恒升化工股份有限公司安环处副处长(主持工作)。未按照《安环处岗位责任制》的规定，对施工方的安全工作进行有效监督，对事故的发生负有监管责任，建议山东华鲁恒升化工股份有限公司按照公司相关规定给予处理。

　　3.山东华鲁恒升化工股份有限公司。作为甲方，未全面落实安全生产主体责任，未严格执行公司安全管理制度，对外来施工单位安全监管职责不明确，疏于管理。建议给予警告，向市运河经济开发区管委会做出书面检查。

　　六、事故防范和整改措施

　　该事故教训极为深刻，暴露了江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处在人员管理、项目管理等方面存在的诸多问题。同时，也暴露出山东华鲁恒升化工股份有限公司在外包工程项目安全管理方面存在薄弱环节。为认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，防范类似事故的再次发生，提出如下措施建议：

　　(一)江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处

　　1.立即开展全面安全生产检查活动。要按照国家、省有关安全生产法律法规和标准规范的要求，结合自身存在的问题，立即组织开展一次全面的安全检查活动，对公司所有施工现场检查到位，对无证上岗和不符合要求的作业人员要暂时调离，待培训考核合格符合条件后再上岗作业;对不符合标准要求的脚手架材料一律清退或停止使用，待合格材料到位后方可进行脚手架搭设作业;对公司的制度建设、规程建设、项目管理、安全培训、现场作业等进行彻底详细排查，查出的问题要详细登记，能够整改的立即整改，不能立即整改的要制定详细的整改方案，落实整改“责任、措施、资金、期限和应急预案”。公司领导要高度重视安全生产工作，认真履行安全生产管理职责，不断组织开展安全检查活动，及时发现整改隐患，制止“三违”行为;严格执行奖惩制度，对安全管理缺位、不到位、违规操作、安全隐患整改不及时等行为实施处罚，促进安全生产工作向规范有序转变。

　　2.建立安全生产责任制，健全安全管理制度。经调查组查阅《江苏省沛县防腐保温工程总公司驻德州办事处安全管理规程》，发现公司未建立安全生产责任制，缺少安全生产教育培训、劳动防护用品管理、特种作业人员管理等制度。因此，要立即组织专人，安排专门时间，按照《中华人民共和国安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法规的要求，尽快建立安全生产责任制，做到安全生产责任制横到边，纵到底，涵盖公司所有部门和各类人员;健全安全生产管理制度。同时，在工作中认真贯彻执行，强化监督检查，严格考核，避免成为一纸空文。

　　3.立即组织开展职工安全教育培训。迅速行动，组织全体员工开展一次安全培训教育活动，安排专人或聘请专家，制定科学、针对性强的安全培训方案，对公司安全管理制度、现行国家标准规范、操作规程等进行全面培训，特别是要做好安全管理人员和检维修作业人员的安全培训，确保安全管理人员具备识别管辖范围内各类危险有害因素的能力，针对潜在的危险有害因素能够提出有效的安全防范措施;作业前，切实落实安全技术交底，使每位作业人员学习掌握作业中存在的危险有害因素和正确有效的应急措施。公司主要负责人和其他管理人员要按照安全生产法律法规的规定，自觉接受有关部门组织的安全培训，自觉学习安全生产相关知识，及时掌握国家安全生产方针、政策和新标准、新要求，确保具备与本公司所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。

　　(二)山东华鲁恒升化工股份有限公司

　　作为甲方，要认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，依法履行外来施工单位统一管理职责。明确外来施工单位安全监管部门，做到分工科学，责任明确。加强外来施工单位的资质审核、人员资格审核，对施工单位资质、人员资格不符合要求的，安全管理制度和操作规程不落实的，坚决不允许施工和检修;加强外来施工人员的安全培训教育，增强针对性和有效性，安全培训考核不合格坚决不得进入现场作业;加强外来施工单位作业现场管理，及时发现消除作业过程中物的不安全状态和人的不安全行为，坚决杜绝带病作业。