2016年4月25日8时05分，陕西省铜川市耀州区照金矿业有限公司(以下简称“照金煤矿”)发生重大水害事故，造成11人死亡，直接经济损失1838.17万元。

　　事故发生后，国务院领导高度重视，国务委员王勇作出重要指示。国家安监总局局长杨焕宁，国家安监总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治对事故抢险救援和调查处理提出明确要求，国家煤矿安监局副局长桂来保带领工作组当晚赶到事故现场指导和协助事故抢险救援工作。陕西省省委书记娄勤俭、省长胡和平、常务副省长姚引良等领导分别作出批示，副省长姜锋率陕西煤监局、省安监局、煤管局等有关部门负责同志赶赴现场，传达国务院和陕西省委、省政府领导同志的指示批示精神，指导事故抢险救援和善后处理工作。铜川市委、市政府主要负责同志第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，成立抢险救援指挥部,全力组织事故抢险救援及善后处理工作。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(安监总政法〔2008〕212号)，5月9日，经省政府同意，由陕西煤矿安全监察局牵头组织省安监局、监察厅、公安厅、总工会、煤管局和铜川市政府有关人员成立了陕西省铜川市耀州区照金矿业有限公司“4·25”重大水害事故调查组(以下简称调查组)。调查组邀请陕西省人民检察院派员参加，并聘请了有关专家参与调查。

　　按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料，综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，结合专家的技术分析报告，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、矿井基本情况

　　(一)矿井概况

　　照金煤矿位于陕西省铜川市耀州区照金镇，距耀州区36km，为股份制民营企业，由贵州宝光能源有限责任公司(民营股份企业)和铜川市正宝工贸有限公司合资经营，注册资金1830万元，其中，贵州宝光能源有限责任公司占股70%、铜川市正宝工贸有限公司占股30%。由持有贵州宝光能源有限责任公司51%股份的山西普大煤业公司(民营股份企业)管理照金煤矿，铜川市正宝工贸有限公司不参与照金煤矿经营和管理，年终固定分红。

　　矿井于2004年7月开工建设，2007年9月投入生产，设计能力45万t/a。2008年11月，核定能力为90万t/a;2013年9月完成矿井通风系统改造，12月核定能力180万t/a。属证照齐全的生产矿井。

　　该矿井田面积约14.3km2，属黄陇煤田旬耀矿区。井田总体为一宽缓的向斜构造，轴向近东西，长约10km，宽约2.2km，南翼倾角8～12°，北翼倾角2～5°。井田内未见断裂和岩浆活动迹象，地质构造属简单类。

　　矿井开采4-2煤层，开采标高为+1240～+1030m，厚度2.65～16.4m，平均厚度8.28m。矿井采用斜、立井开拓，单水平上下山布置，全井田划分为两个采区，东部为一采区，西部为二采区。事故前一采区布置1个综放工作面、2个综掘工作面，二采区布置1个综放工作面。采用走向长壁采煤方法、综合机械化放顶煤开采工艺，全部垮落法管理顶板。矿井为低瓦斯矿井，采用中央分列式通风;煤层自燃倾向性为Ⅰ类容易自燃煤层，煤尘具有爆炸性;矿井水文地质类型为中等。

　　矿井中央水仓容积为1100m3，配备3台DG155-67×7水泵，单台额定排水能力155 m3/h，3趟φ180排水管路;二采区水仓容积为200m3，配备2台BQS100- 200-100/N水泵，单台额定排水能力100 m3/h;各回采和掘进工作面均配备两台BQS-80-37/1140潜水泵，单台额定排水能力为80m3/h。矿井排水系统能够满足正常排水需要。

　　(二)水文地质情况

　　照金煤矿位于旬耀矿区的南部，中部为黄土塬残塬，东部为低中山区，沟谷坡降比大，山梁最高处标高1827.60m，最低点为寺坪河和秀房沟河交汇处，标高1205m，相对高差622.60m。

　　主要地表水：矿区内主要河流为寺坪河及从东部边界流过的秀房沟河，据1984年流量观测，寺坪河1119.60m3/d，秀房沟河13881.97m3/d。

　　矿区地下水：开采的4-2煤层顶板充水水源从下到上依次为延安组砂岩含水层、直罗组砂岩含水层、洛河组砂岩含水层。据其赋存特征可分为两大类，松散层孔隙裂隙潜水含水层和碎屑岩裂隙含水层。延安组砂岩和直罗组砂岩含水层富水性弱，层厚分别为30.05～86.05m和46.43～104.91m。洛河组砂岩含水层富水性弱～中等，层厚104.35～426.75m。在直罗组砂岩含水层和洛河组砂岩含水层之间有宜君组砾岩相对隔水层，层厚0～24.36m。煤层顶板夹2～4层砾岩层，下部为中砂岩，胶结松散。

　　(三)事故地点概况

　　事故发生在照金煤矿二采区ZF202综采放顶煤工作面第4至15号支架之间。

　　该工作面为走向长壁综合机械化放顶煤工作面，可采储量2035793t。采面长150m，采高3.2m，放顶3.8m，底板留护底煤0.5m。采用双滚筒采煤机割煤，采放比1：1.1，放煤步距0.8m。运输和回风顺槽均布置在煤层中，长度1470m，巷道断面为矩形，锚网索支护，运输顺槽断面净高3.2m、净宽5.2m，净断面积16.64m2。回风顺槽净高3.2m、净宽4.2m，净断面13.44 m2。截止4月25日，该工作面已推进1153m，剩余317m至停采线。ZF202工作面回采过程中正常涌水量30～50m3/h。

　　(四)矿井水害防治情况

　　煤矿建立了防治水机构，探放水工作由地测科负责，5名探放水工分散在采掘区队，配备5台探水钻机。矿井进行了水文地质类型分类，编制了防治水中长期规划和年度防治水计划。

　　ZF202工作面制定了探放水安全技术措施，没有编制专门的探放水设计，规定从两顺槽60米开始，每100米在两顺槽各打一探水孔，进行疏水。ZF 202工作面探放水记录显示两巷总共施工钻孔7个，均无水。

　　2013年7月19日,ZF118工作面发生透水，累计排水量达23000m3,未造成人员伤亡。事发当天，区煤炭管理局得知后向区政府及相关部门做了汇报。市县各级管理部门到现场指挥抢险救援，制定了科学的排水方案和防止次生事故的措施，区煤炭局派员驻矿跟班，确保排水安全。并邀请中煤科工集团西安研究院和陕西省煤田地质局194地质队对矿井水文地质进行了分析、探查，编制了矿井水文地质类型分类报告，提出了防治水工作意见建议。2014年12月、2015年8月在开采过程中，分别在ZF201、ZF202工作面采空区侧也发生过水害事故，两次事故涌水比较平缓，未造成人员伤亡，煤矿也未向相关部门汇报。

　　二、事故发生经过、抢险救援情况及事故类别

　　(一)事故发生经过

　　2016年4月24日22时，综采队副队长党小盈主持召开了零点班班前会，指出ZF 202工作面8号支架前有淋水、20号支架顶部破碎，要求采煤机割煤时注意跟机拉架，防止架前漏顶漏矸，全力配合，共度难关。跟班副队长谭高峰强调工作面21号支架被压还未拉出，要全员配合，加强支架检修，加快工作面推进速度，尽快通过当前不利的开采条件。会后，副队长谭高峰和班长钟永平带领工人入井。综采队零点班出勤35人，其中跟班副队长1人、班长1人、采煤机司机3人、清煤工6人、支架工4人、超前支护工4人、上隅角维护工2人、转载机司机1人、乳化泵站司机1人、检修工1人、皮带机司机2人、回风顺槽起底工5人、排水工3人、电钳工1人。25日零时左右，当班工人陆续到达ZF202工作面各自工作地点，开始工作。副矿长刘沛为零点班带班矿领导，25日零时左右随工人入井后，先后到达一采区104掘进巷、ZF203备用工作面回顺、二采区轨道下山检查安全工作，约于3点左右来到ZF202工作面。当时工作面正在移架，8至21号支架处压力大，6至8号支架间顶板有淋水，刘沛检查了工作面安全情况后，工作面开始割煤。约7时左右，刘沛去工作面运输机头处查看。

　　4月25日八点班综采队出勤32人，由副队长党小盈和副班长任曾进带领，于7时10分左右陆续入井。7时20分，副班长任曾进与电工潘斌、支架工詹辉顺和安检员冯增林等4人入井，乘坐第一趟人车到达二采区(其余人员事故发生时还未到达工作面)。任曾进去ZF201工作面水仓查看排水情况，安检员冯增林、电工潘斌和支架工詹辉顺进入ZF202工作面准备交接班。8时许，正在工作面10号支架处清煤的工人王志红发现7～9号架架间淋水突然增大，水色发浑，立即跑到工作面刮板运输机机头处报告带班副矿长刘沛，随后撤离工作面。刘沛接报后通过工作面声光信号装置发出“快撤”指令，随即和排水工李军奇从工作面机头向运顺撤出;副班长胡小民、支架工乔琳琳等25人向工作面机尾方向经回顺撤出。在撤离过程中，听到巨大的声响，并伴有强大的气流，看到巷道中雾气弥漫。刘沛到液压泵站向调度室作了汇报，并派当班瓦检员张新荣去运顺查看情况，发现运顺巷道最低点(距运顺口80m)已积满了水。随后，刘沛与刚刚到达的八点班跟班副队长党小盈清点了人数，发现11人未撤出。

　　(二)抢险救援情况

　　事故发生后，照金煤矿立即启动了事故应急预案，8时30分，煤矿救护队员入井探查救援。

　　耀州区政府接到事故报告后，立即向市委、市政府汇报。相关区领导带领有关部门赶到现场，成立了应急救援工作组，迅速开展抢险救援工作。

　　副省长姜锋率陕西煤监局、省安监局、煤管局负责同志和相关专家赶赴事故现场后，立即成立了省级事故救援协调指导小组，下设专家组和现场救援指挥部，紧急会商研判井下事故工作面情况，制定抢险救援方案和技术措施，全力指导井下抢险救援工作。为确保井下抢险救援工作安全科学推进，有关部门领导、专家带头下井指导救援工作，并坚持24小时现场指挥。铜川矿业公司救护队、咸阳市矿山救护队、照金煤矿救护队全面开展救援。西安煤科院、陕西煤化集团铜川矿业公司派出骨干力量增援。救援人员分班作业，矿长带班、省市区专业技术人员跟班，实行24小时不间断施救。

　　4月27日23时20分，在运顺发现第一名遇难矿工。5月7日22时03分，最后一名遇难矿工遗体升井，现场救援结束。救援工作历时302小时，组织参与救援总人数达7566人次，先后安装局扇2台、水泵6台，施工探放水钻孔25个，总进尺859m，排泄水量32267m3，清理巷道455.5m，清理淤泥、砂石1680.45m3。

　　(三)事故类别

　　经调查认定，本起事故属水害事故。

　　三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

　　(一)事故直接原因

　　受采动影响，ZF202工作面上覆岩层间离层空腔及积水量不断增加，形成了泥沙流体;在工作面出现透水征兆后，继续冒险作业，引发工作面煤壁切顶冒落导通泥沙流体，导致事故发生。

　　(二)事故间接原因

　　1.对水害危险认识不足、重视不够。

　　(1)矿井在2013年7月，2014年12月，2015年8月先后三次发生透水，没有造成人员伤亡，未引起企业管理人员和职工的重视，未进行认真总结分析，未采取有效勘探技术手段，查明煤层上覆岩层含水层的充水性，制定可靠的防治水方案。

　　(2)该矿《矿井水文地质类型划分报告》指出矿井构造主要为宽缓的向斜，要对构造区富水性和导水性进行探查，同时对上下含水层水力联系探查，以确定矿井主要涌水水源。煤矿并未引起重视，在ZF202工作面回采前，没有进行水文地质探查，对洛河组砂岩含水层水的危害认知不清，未能发现顶板岩层古河床相地质异常区。

　　(3)现场作业和相关管理人员安全意识差，水害防范意识薄弱，透水征兆辨识能力不强。ZF202工作面从4月20日零点班开始，工作面周期来压，30～70架压力大，37～45架前梁有水，煤帮出水，随后几天，各班虽强调注意安全，加强排水，但仍继续组织生产，并未采取安全有效措施处理隐患。

　　2.防治水管理不到位。

　　(1)矿井防治水队伍管理不规范，配备5名探放水工分散在采掘区队;探放水工作由地测科组织实施，采掘区队配合，在施工过程中对钻孔位置、角度、深度无人监督，措施落实不到位。

　　(2)探放水措施落实不到位，ZF202工作面两顺槽施工的探水钻孔间距、垂深不符合要求。探放水措施流于形式，钻孔施工不规范，2016年以来ZF202工作面推进长度约320米，仅在运输、回风顺槽各施工了两个探水钻孔，倾角为15°和36°、斜长为35和43 m;在工作面频繁出现淋水、压架等现象时，仍未采取有效的探放水措施。

　　(3)ZF202工作面回采地质说明书未将上覆洛河组砂岩含水层作为主要灾害防范对象,未编制专门的探放水设计，只制定了顶板探放水安全技术措施，且未进行会审，钻孔设计不能探到洛河组砂岩含水层，也未达到回采地质说明书规定的垂深。探放水措施存在漏洞，探水点间距和钻孔倾角、终孔位置设计不合理，每隔100米布置一个探水点，且钻孔倾角为30°、斜长40m，既达不到疏放洛河组砂岩含水层水的目的，也未达到《ZF202回采地质说明书》规定的垂深60米的要求。

　　3.安全教育培训和应急演练不到位。

　　应急救援培训针对性不强，管理人员和职工对透水预兆认识不清，自保互保意识不强;未开展水害事故专项应急演练工作，管理人员和职工在透水发生时应急处置能力差，出现透水预兆后，不及时撤人，继续违章冒险作业。

　　4.地方政府及煤矿安全监管部门监督管理有漏洞。

　　(1)耀州区煤炭管理局对相关工作人员履职情况监管不力;对照金煤矿安全生产检查不到位，未发现探放水设备缺陷、ZF202工作面防治水漏洞及水害异常情况;监督照金煤矿整改安全隐患、开展应急救援培训和演练工作不力;对照金煤矿复产复工验收工作组织不力、把关不严、检查不规范。

　　(2)耀州区政府对耀州区煤炭局在煤矿安全生产监管中存在的问题失察，履行安全监管责任督促不到位。

　　(3)铜川市煤炭工业局对下属事业单位煤炭安全执法大队履职情况监督不力;对耀州区煤炭局履职情况指导不力;对照金煤矿安全生产监管履职不到位、水害隐患整改落实情况监督不到位;对照金煤矿复产复工验收抽查把关不严、检查不全面。

　　(三)事故性质

　　经调查认定，本起事故为责任事故。

　　四、 事故责任的认定以及对事故责任人员和责任单位的处理建议

　　(一)建议移交司法机关追究责任人员

　　1.党小盈，男，照金煤矿综采队副队长，4月20日至事发时代行队长职责负责综采队安全生产工作。对煤层顶板水害认识不足，在工作面频繁出现压架、煤壁切顶、淋水、漏矸等现象的情况下，盲目组织生产，在这起事故中负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其煤矿安全生产管理资格，移交司法机关依法处理。

　　2.刘沛，男，中共党员，照金煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。对煤层顶板水害认识不足，在工作面频繁出现压架、煤壁切顶、淋水、漏矸等现象的情况下，盲目组织生产，且作为事故当班的带班矿领导，安全意识差，未及时采取停产撤人措施，在这起事故中负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其煤矿安全生产管理资格，移交司法机关依法处理。待司法机关作出处理后，相关部门按照有关规定依法给予党纪处理。

　　3.刘义民，男，中共党员，照金煤矿总工程师，负责矿井技术管理工作，4月20日至事发时代行矿长职责。作为防治水技术管理工作负责人，矿井二采区水文地质条件不清，没有进行补充勘探工作;没有组织实测煤层顶板垮落带、导水裂缝带发育高度，准确掌握上覆洛河组砂岩含水层水的危害;对探放水安全技术措施把关不严，未组织会审，对探放水工作监督不力;对煤层顶板水害认识不足，在工作面出现压架、煤壁切顶、淋水、漏矸等现象时，措施不力。代矿长期间对工作面存在的事故隐患掌握不清、采取措施不力，在这起事故中负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其煤矿安全生产管理资格，移交司法机关依法处理。待司法机关作出处理后，相关部门按照有关规定依法给予党纪处理。

　　4.冯文博，男，中共党员，照金煤矿矿长，负责矿井全面安全生产管理工作，是煤矿安全生产主要责任人。对水害危险认识不足、重视不够;矿井二采区水文地质条件不清，未组织进行水文地质补充勘探工作;ZF202工作面回采前，没有组织进行水文地质探查，未能发现顶板岩层古河床相地质异常区;未及时补充配备防治水专业技术人员，未建立专门的探放水队伍;对职工应急救援教育培训和应急演练不到位。在这起事故中负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二、三款，第九十三条的规定，建议撤销其煤矿矿长职务，终身不得担任任何煤矿生产经营单位的主要负责人，移交司法机关依法处理。司法机关作出处理后，相关部门按照有关规定依法给予党纪处理。

　　5.胡堂玉，中共党员，照金矿业公司董事长、总经理、法人代表，负责照金矿业公司全面工作，是煤矿安全生产第一责任人。对水害危险认识不足、重视不够;矿井水文地质条件不清，未组织进行水文地质补充勘探工作;工作面回采前，没有组织进行水文地质探查。对事故的发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二、三款，第九十三条的规定，建议撤销其总经理职务，终身不得担任何煤矿生产经营单位的主要负责人，移交司法机关依法处理。待司法机关作出处理后，相关部门按照有关规定依法给予党纪处理。

　　(二)给予党纪政纪处理人员

　　6.孙新营，男，照金煤矿安全检查员，负责零点班工作面安全监督检查工作。对煤层顶板水害认识不足，在工作面出现压架、煤壁切顶、淋水、漏矸等异常时，安全意识差，责任心不强，未认真履行职责，对违章指挥、冒险作业监督制止不力，且提前离开工作面，在这起事故中负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项，建议撤销其煤矿安全检查员特种作业操作证，并处罚款8000元。

　　7.钟永涛，男，照金煤矿综采队队长兼技术员，负责综采队安全生产和技术管理工作。作为综采队安全生产第一责任人和技术负责人，对煤层顶板水害认识不足，离矿休假时工作面出现压架、煤壁切顶、淋水、漏矸等现象，采取措施不力，对综采队职工安全教育培训不够，在这起事故中负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第九十四条第三项的规定，建议撤销其煤矿安全生产管理资格，并处罚款18000元。

　　8.尹耀辉，男，照金煤矿地测科长，负责矿井水文地质具体工作。缺乏水文地质专业知识，对煤层顶板水害的复杂性认识不清，未编制ZF202工作面探放水设计，编制的探放水安全技术措施存在漏洞，探放水工作执行不到位，且在工作面频繁出现淋水、漏矸、压架等现象时，仍未采取有效的探放水措施，在这起事故中负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

　　9.王俊亮，男，照金煤矿地测副总工程师，负责矿井水文地质工作，分管地测科。缺乏水文地质专业知识，对煤层顶板水害认识不到位。矿井二采区水文地质条件不清，没有组织实施补充勘探工作;未能准确掌握上覆洛河组砂岩含水层水的危害;在ZF202工作面回采前，没有组织进行水文地质探查;未督促编制回采工作面探放水设计，对探放水安全技术措施把关不严，对探放水工作监督不力。事故发生前外出休假，在这起事故中负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

　　10.高耀奇，男，照金煤矿生产科长，负责矿井生产技术管理工作。对煤层顶板水害认识不足，未能准确掌握上覆洛河组砂岩含水层水的危害;在工作面频繁出现压架、煤壁切顶、淋水、漏矸等现象时，未认真进行分析研究，责任心不强，措施不力，在这起事故中负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其煤矿安全生产管理资格。

　　11.蔡海，男，中共党员，照金煤矿安检科科长，负责管理矿井各项工程施工现场安全监督工作。对工作面顶板离层水害认知不足，防范不力，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销煤矿安全生产管理资格。

　　12.党军盈，男，中共党员，照金煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。对工作面顶板离层水害认知不足、防范不力，对防治水现场管理监督不到位，对职工应急救援培训和应急演练不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第三项、第九十三条的规定，建议撤销其煤矿安全生产管理资格，并处罚款64686元(上一年年收入的百分之六十，上年度个人收入为107810元)。

　　13.张文海，男，中共党员，山西普大煤业公司总经理，负责照金煤矿的指导管理工作。对照金煤矿监督检查不力，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第三项的规定，建议处以罚款43200元(上一年年收入的百分之六十，上年度各人收入为72000元)。

　　14.王全文，男，临时聘用人员，耀州区煤炭局照金煤矿驻矿监管员。任耀州区煤炭局照金煤矿驻矿监管员期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》等法律、规定，对照金煤矿安全生产检查不认真、不主动，监督安全隐患整改不到位;未发现ZF202工作面水害异常情况。对照金煤矿安全隐患检查不力、监督整改不到位负有直接责任。建议耀州区煤炭局与其解除聘用关系。

　　15.王西伟，男，临时聘用人员，耀州区煤炭局照金煤矿驻矿监管员。任耀州区煤炭局照金煤矿驻矿监管员期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》等法律、规定，未发现照金煤矿202工作面涌水异常、顶板淋水增大、压架等异常情况，履职不认真、不到位。对照金煤矿水害异常情况未及时发现负有直接责任。建议耀州区煤炭局与其解除聘用关系。

　　16.李战平，男，中共党员，临时聘用人员，耀州区煤炭局安监科工作人员。任耀州区煤炭局安监科工作人员期间，承担照金片区煤矿安全生产监督工作，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《陕西省煤矿安全管理规定》等法律、规定，未严格履行管辖煤矿的安全监管职责，对照金煤矿的安全隐患失察。对照金煤矿的安全生隐患整改不力负有直接责任。建议耀州区煤炭局与其解除聘用关系。

　　17.宋朝明，男，事业单位人员，耀州区煤炭局安监科科长。任铜川市耀州区煤炭局安监科科长期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》等法律、规定，在照金煤矿复产复工验收工作中，对煤矿探放水相关设备、作业情况检查不到位，执行省煤炭局《关于切实加强煤矿复产复工工作的通知》要求不力，对防治水措施落实情况检查不规范。对照金煤矿探放水措施监管不到位负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予其降低岗位等级处分。

　　18.孙刚，男，事业单位人员，耀州区煤炭局驻矿监管员办公室主任。任耀州区煤炭局驻矿监管员办公室主任期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《陕西省煤矿安全管理规定》等法律、规定，履行岗位职责不到位，对驻矿监管员管理不严、监督不力，对照金煤矿驻矿监管员长期履职不到位的问题未有效整改。对照金矿驻矿监管员履职不到位负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予其降低岗位等级处分。

　　19.李磊，男，事业单位人员，耀州区煤炭局应急救援中心主任(兼监控中心主任)。在任耀州区煤炭局应急救援中心主任(兼监控中心主任)期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》等法律、规定，监管照金煤矿应急救援预案实施不力，对照金煤矿复产复工验收检查不仔细。照金煤矿应急救援预案实施不到位负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予其降低岗位等级处分。

　　20.殷兴旺，男，中共党员，事业单位人员，耀州区煤炭局总工程师。任耀州区煤炭局总工程师期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《陕西省煤矿安全管理规定》、《煤矿防治水规定》等法律、规定，指导照金煤矿落实专家会诊结果不到位，对照金煤矿复产复工验收的组织不力，执行有关工作程序不到位。对照金煤矿安全隐患整改落实不到位、复产复工验收不规范负有主要责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其记过、党内警告处分。

　　21.寇文彬，男，中共党员，参公事业单位人员，耀州区煤炭局副局长。任耀州区煤炭局副局长期间，分管驻矿监管员办公室，包抓照金片区煤矿安全监管工作，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《陕西省煤矿安全管理规定》、《煤矿防治水规定》等法律、规定，对驻矿监管员办公室领导不力，管理不严;对照金煤矿安全隐患整改监督不到位;对照金矿进行复产复工验收组织不力、把关不严。对照金煤矿安全隐患检查不力、整改不到位负有主要责任。建议给予其行政记大过处分。

　　22.许继光，男，中共党员，参公事业单位人员，耀州区煤炭局副局长。任耀州区煤炭局副局长期间，负责全区煤矿安全监管和煤矿安全应急救援管理工作，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《陕西省煤矿安全管理规定》、《煤矿防治水规定》等法律、规定，对照金煤矿包片组履职情况监督不力，对照金煤矿应急救援培训和演练工作督促落实不到位。对照金矿安全生产监管不到位负有主要责任。建议给予其行政记过处分。

　　23.韩战仓，男，中共党员，公务员，耀州区政协副主席、煤炭局局长。任耀州区煤炭局局长期间，未严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》、《陕西省煤矿安全管理规定》等法律、规定，对班子成员工作督促不到位，对班子成员履职协调不到位，对防治水措施执行不到位情况失察，对照金煤矿复产复工验收把关不严。对照金煤矿安全监管工作督促落实不到位负有重要责任。建议给予其行政记过处分。

　　24.朱志民，男，无党派人士，公务员，铜川市耀州区人民政府副区长。任耀州区副区长期间，主管安全生产工作，未按照《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》、《陕西省煤矿安全管理规定》等法律、法规的规定有效履行煤矿安全监管领导责任，对耀州区煤炭局在煤矿安全监管中存在的问题失察，对照金镇政府、耀州区安监局履行安全监管责任督促不到位。对照金煤矿安全生产监管不力等问题负有重要领导责任。建议给予其行政警告处分。

　　25、张大军，男，中共党员，中共铜川市耀州区委副书记、耀州区政府区长。任耀州区委副书记、区长期间，落实《安全生产法》、《煤矿防治水规定》、《陕西省煤矿安全管理规定》等法律、规定的力度不够，履行煤矿安全监管领导责任不到位，对耀州区煤炭局在煤矿安全监管中存在的问题失察。对照金煤矿安全生产监管不力负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

　　26.杨建强，男，中共党员，事业单位人员，铜川市煤炭局安全执法大队科员(借调至安监科工作)。借调铜川市煤炭局安监科工作期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》等法律、规定，对照金煤矿进行安全生产检查、复产复工验收抽查不到位;指导监督照金煤矿应急救援管理工作不力;监督照金煤矿整改202工作面水害隐患不到位。对照金煤矿应急救援管理、水害隐患整改不到负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予其降低岗位等级处分。

　　27.常铭，男，中共党员，事业单位人员，铜川市煤炭局安全执法大队稽查科副科长(实际主持工作)。在任铜川市煤炭局安全执法大队稽查科副科长期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》等法律、规定，对岗位职责认识不清，未按照岗位职责对照金煤矿存在的安全隐患进行查处整改，履职不力。对照金煤矿安全隐患未有效整改负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予其降低岗位等级处分。

　　28.孙磊，男，中共党员，事业单位人员，铜川市煤炭局安全执法大队副队长。任铜川市煤炭局安全执法大队副队长期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》、《陕西省煤矿安全管理规定》等法律、法规的规定，未认真履行岗位职责，日常监督检查不到位，对照金煤矿的探放水设备以及探放水工作情况检查不细致，对复产复工验收抽查把关不严，对隐患整改情况督查不力。对照金煤矿安全生产监管不到位负有主要责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其记过、党内警告处分。

　　29.李军发，男，中共党员，公务员，铜川市煤炭局安监科长。任铜川市煤炭局安监科科长期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《陕西省煤矿安全管理规定》和《煤矿防治水规定》等法律、规定，对照金煤矿安全生产检查不力、监督水害隐患整改落实不到位;对照金煤矿应急救援管理工作监督不力;对照金煤矿进行复产复工验收抽查把关不严。对照金煤矿安全隐患检查不力、监督整改不到位负有主要责任。建议给予其行政记过处分。

　　30.李冬，男，中共党员，事业单位人员，铜川市煤炭局安全执法大队队长。任铜川市煤炭局安全执法大队队长期间，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》、《陕西省煤矿安全管理规定》等法律、规定，对煤矿安全生产监管工作领导不力，对照金煤矿的执法检查组织不力，对照金煤矿复产复工验收抽查安排部署不细致、把关不严。对照金煤矿安全生产监管不到位负有重要责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予其警告处分。

　　31、付护省，男，中共党员，汉族，铜川市煤炭工业局党组书记、局长。任铜川市煤炭工业局局长期间，未严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿防治水规定》、《陕西省煤矿安全管理规定(试行)》等国家安全生产法律、法规的规定对照金煤矿实施监管，对铜川市煤炭局安全监管科、安全执法大队工作督促不到位，对照金煤矿隐患排查不全面、整改不到位，复工抽查把关不严等问题失察。对照金煤矿安全监管工作督促落实不到位负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

　　(三)事故责任单位行政处罚建议

　　照金煤矿发生重大水害责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十六条第一项规定，建议由陕西煤矿安全监察局铜川监察分局给予其行政罚款150万元。

　　(四)其他

　　1.建议对耀州区委书记杨宏伟同志进行约谈，并作出深刻书面检查。

　　2.建议责成铜川市人民政府向陕西省人民政府作出深刻检查。

　　3.建议责成陕西煤监局铜川分局向陕西煤监局作出深刻检查。

　　4.建议责成耀州区委、耀州区政府、铜川市煤炭局向铜川市人民政府作出书面检查。

　　五、事故防范措施

　　(一)认真吸取事故教训，提高认识，强化安全生产主体责任。煤矿企业要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列方针、政策，牢固树立科学发展、安全发展的理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针;深刻吸取本次水害事故的教训，严格遵守国家有关法律法规，严格执行《煤矿安全规程》、《煤矿防治水规定》等行业管理规定，认真落实各项安全生产责任制，切实落实主体责任，进一步加大隐患排查治理力度，做到安全生产。

　　(二)加强矿井水文地质及灾害防治工作。照金煤矿按照《煤矿防治水规定》要求，开展水文地质补充勘探工作，查清煤系地层充水性，查明矿井或采区水文地质情况，调查、收集、核实古河床相特殊构造带及废弃老窑的相关情况;加强与科研院所合作，开展煤层顶板离层水体相关机理研究，掌握工作面顶板压力显现规律和煤层顶板砂岩水形成机理及防治技术，为科学严密防范水害事故提供决策依据;实测上覆岩层“两带”发育高度等技术参数，重新确定矿井水文地质类型;坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，建立健全防治水安全责任体系，配备专业技术人员、专用探放水设备、组建专门的探放水作业队伍。采取综合技术手段探明顶部离层空腔水体的赋存及其他灾害情况，在真实全面掌握矿井灾害的情况下，提出科学合理的综合治理方案，并实施到位，确保安全生产。

　　(三)加强职工安全教育培训，提高水害应急处置能力。强化煤矿防治水安全培训和警示教育，提高职工辨识透水事故征兆水平，增强防范水害事故的能力。在采、掘过程中，发现顶板矿压异常，架间淋水，涌水量增大，水质、水温异常，水色发浑，片帮，漏顶及其他异常现象时，必须立即停止作业，查明原因，采取有效措施处理，严禁冒险作业。

　　(四)强化煤矿生产安全管理、加大监管力度和深度。各产煤市(县)政府要高度重视煤矿安全生产工作，按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，理顺属地监管职责，夯实基层监管责任。各级职能部门要进一步增强责任感和使命感，认真履行职责，真正做实做细煤矿企业安全生产管理监督工作，高度重视并认真研究分析日常生产过程中出现的新情况、新问题，加大监督检查力度，落实驻矿监管员责任，把隐患消除在萌芽状态，为煤矿安全生产创造条件、提供保障。对隐患排查措施不落实、不执行探放水制度，不具备安全生产条件的煤矿，一律责令其停产整顿，严禁组织生产。

　　陕西省铜川市耀州区照金矿业有限公司

　　“4·25”重大水害事故调查组

　　二○一六年九月九日