某变电站在完成10 kV配电构架技改工作后的恢复送电过程中主变10 kV开关(断路器)母线侧刀闸几次合不到位，在场的检修人员在未采取任何安全措施、未办理许可手续的情况下，协助运行人员现场调试，地面调整无效时，检修人员便上设备构架进行调整，误登带电构架，触及带电设备，发生人身触电大面积电弧灼伤的人身重伤事故。

1 运行与结线方式

该变电站是单电源110 kV末端变电站，站内装有10 MVA三卷变压器2台，35 kV侧单母线供1条出线、10 kV侧为单母线供6条出线运行。10 kV配电装置为户外高架结构，其开关选用LW3-12型SF6断路器，当时的运行方式是：110 kV电源供110 kV母线带2号主变压器；2号主变压器的35 kV中压侧供35 kV母线带35 kV出线、电压互感器及35 kV站用变压器运行；1号主变压器的110 kV侧、35 kV侧处于热备用；1号主变压器10 kV侧、2号主变压器10 kV侧及10 kV母线上所有设备处于检修状态。

2 事故经过

2005-10-25T10:45，该变电站发出变电一种工作票，工作任务是：“该站10 kV配电构架技术改造，10 kV各出线隔离开关引线连接”。

18:40，该工作票上的工作任务全部完成，值班员报告调度后，调度即下令拆除站内10 kV母线及相关设备上的所有安全措施。18:42，开始操作，18:56，操作完毕，18:58，调度下令10 kV母线及所有出线、1，2号主变压器10 kV侧由检修转热备用。

19:00，由值班员李某操作，王某等监护，当按操作票程序操作到2号主变压器10 kV开关母线侧隔离刀闸时，该刀闸几次合不到位，于是在场的检修工区3名工作人员主动在地面帮助运行人员进行调整，地面几次调整无效后，需要到刀闸上端机构进行调整。在上构架之前其中1名检修人员曾询问“构架设备有没有电”，在场的运行人员回答“2号主变压器10 kV侧开关没合，没电”。

实际上，依据操作程序，2号主变压器10 kV开关的变压器侧刀闸已合上，2号主变压器10 kV开关变压器侧已带电压，在场的所有人员也未意识到开关一侧已带电，在没有做任何安全措施，未办理临时工作票(应急抢修单)的情况下，检修人员曹某便从2号主变压器10 kV开关变压器侧即带电侧爬梯向带电构架上攀登，在场的运行、检修人员也未加制止。当曹某爬上开关设备构架时，触及带电设备引起燃弧，造成弧光短路。此时只听到“嘭”的一声巨响，地面人员抬头看到曹某坐在开关变压器侧的母线上，右手紧紧抓住设备支架且全身着火，同时高声呼喊“救命”。地面人员立刻取来干粉灭火器扑灭曹某身上的大火，慌乱之中还认为10 kV变压器侧母线此时还带有电压，于是，值班员去主控制室取万能钥匙跳2号主变压器电源开关无效，此时曹某身上的大火已经扑灭，在场人员取来接地线抛掷在2号主变压器10 kV开关变压器侧母线上，试图将母线短路使主变压器电源开关跳闸。事实上，在发生弧光短路的瞬间，2号主变压器的高后备保护动作已将110 kV与35 kV两侧开关跳闸。在做完上述措施后，返回的检修人员汇同现场人员用安全带将曹某从设备构架上放至地面，紧急呼来救护车将受伤者快速送往医院救治。经医生鉴定受伤者烧伤面积占人体面积53%，为三度重伤。

3 事故原因

(1) 运行人员在操作过程中发现设备缺陷时，

未严格遵守《电业安全工作规程》规定，是导致此次事故发生的直接原因。不办理工作票、不验电、不做安全措施、不履行工作许可手续，检修人员对缺陷进行处理时也不加以制止。

(2) 现场检修人员安全意识淡漠，严重违反《电业安全工作规程》的规定，既不办理工作票，又未履行工作许可手续，在没有采取任何安全措施的情况下，擅自登杆作业，是导致此次事故发生的直接原因。

(3) 运行人员不熟悉站内设备运行方式，不明

确操作过程中运行方式变化后的设备带电状况，判断设备带电与否失误。工作现场次序混乱，运行操作与检修工作交替进行是导致此次事故发生的主要原因。

(4) 工作人员不认真履行安全职责，未做到“三不伤害”的要求，忽视相互关心工作安全和监督现场安全措施的实施。

(5) 安全管理不到位，技术培训欠缺，对《电业安全工作规程》的学习、执行、落实流于形式，规程理解欠缺，甚至不熟悉基本规定；对违章违纪行为构成的危险认识不足，缺乏安全防范意识，贪图便捷，怕麻烦，冒险作业。

4 暴露的问题

(1) 运行人员未按《电业安全工作规程》的规

定认真履行工作票制度、工作许可制度，严重违反《电业安全工作规程》的多条规定。

(2) 检修人员安全意识淡漠，习惯性违章严重。未严格执行《电业安全工作规程》中的工作票制度、工作监护制度、工作许可制度；在电气设备上的工作，应填用工作票或事故应急抢修单；检修设备停电，应把各方面的电源完全断开，禁止在只经断路器(开关)断开电源的设备上工作。

(3) 应急处理过程中存在判断失误及操作不当现象。判断是否停电未用验电器验电；也未到隔离刀闸处检查刀闸是否处在断开位置；未及时拉开2号主变10 kV侧刀闸；未验电装设接地线。

(4) 各级管理人员未能深入工作现场；安全教育、岗位培训欠缺，事故演习未有效地结合工作实际；对《电业安全工作规程》的学习不够深入透彻，未能在实际工作中认真执行，没有将安全工作与生产活动进行有机的结合，没有养成遵章守纪的良好习惯。