2005年10月18日14时20分，某石油化工公司实业公司二氧化硫车间在检修中发生一起闪爆事故，造成1人重伤、1人轻伤，重伤者经抢救无效于11月3日0时18分死亡，直接经济损失9.8万元，间接经济损失30万元。

　　一、事故经过

　　该实业公司是隶属于锦州石油化工公司独立经营的综合性企业，位于锦州市古塔区重庆路2号，成立于1989年。系某石油化工公司所属集体所有制企业。经营范围包括：炼化检维修、化工生产、机械加工、工程施工等。二氧化硫车间原来为某石油化工公司化工一厂闲置装置和设备，实业公司按照石油化工公司领导的要求盘活固定资产。二氧化硫装置生产能力为3000吨/年，采用硫磺纯氧燃烧、硫酸精制、全无油压缩液化工艺。

　　2005年10月11日，实业公司组织有关部门召开专题例会，针对二氧化硫车间近期生产不稳定、罐存已满等情况讨论确定5项整改措施，并决定在装置停产时进行部分检修。10月13日，二氧化硫车间将检修项目、检修用料单、施工图纸上报到实业公司生产科，第二天生产科将检修任务移交实业公司工程部，当日工程部将检修任务安排给实业公司综合施工队。

　　10月17日9时，二氧化硫车间操作员刘某、王某对2#硫酸干燥塔处理后，从塔内向酸池排出浓硫酸(98%)约5.5吨，13时30分向塔内注水清洗了3遍。

　　10月18日9时，综合施工队作业组刘某等4人(焊工2人、起重工1人、作业组长1人)到达施工作业现场，在车间技术、设备负责人蔺某、安全员刘某签发的用火票、用电票到位后用水焊将1#、2#酸塔封头螺栓切割掉(因酸腐蚀螺栓无法拆下)。13时30分对1#、2#酸塔封头管线进行吊装拆卸，14时20分水焊工杨某斜背向塔顶部，在距塔顶部南面约3米处，用水焊切割与2#酸塔顶相连的Ф80管线时，2#硫酸干燥塔发生闪爆，塔顶封头炸至地面，将站在酸塔顶旁边的临时工张某和附近作业距离塔顶3米处的临时工刘某灼伤(杨、刘、张三人均与塔顶部在同一层平台)。

　　实业公司当即将两人送往解放军第205医院住院治疗，并向公司安全环保技术监督部报告。经医院诊断，刘某左小臂轻微灼伤。张某被灼伤面积为30%，因植皮手术后病情恶化，导致肺部感染、肾功能衰竭，于11月3日0时18分，经抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　拆除2#硫酸干燥塔封头时，塔内浓硫酸经冲水稀释形成的稀硫酸与塔壁碳钢(钝化层至视镜部分)反应生成的H2，窜至正在切割的管线，遇明火回火发生闪爆。

　　(二)间接原因

　　1、作业组动火前没有对可燃气体进行取样分析。

　　2、二氧化硫车间、生产科、工程部和综合施工队管理人员、技术人员业务素质低，化工生产经验不足，只注意了防毒、防腐蚀，没有认识到浓硫酸稀释后与碳钢塔壁反应会生成爆炸性气体H2这一潜在的危险。

　　(三)管理原因

　　1、综合施工队作业组化工装置检修经验不足，没有识别工作过程中的风险点，也没有采取相应的保障措施，盲目动火施工，自我保护能力差。

　　2、二氧化硫车间日常安全管理不到位，风险辨识不充分，控制措施不落实，安全生产职责界定不清晰、管理控制不到位。

　　3、管理存在漏洞，对装置检修工作重视不够。机关科室相互联系沟通不够，造成指挥系统失调，检修现场无管理部门人员现场监督和指挥，在安全管理上漏管失控。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)事故教训

　　1、部分领导和员工的责任心较差。一些领导抓安全生产工作的责任心不强，没有把安全工作始终放在第一位，缺乏严、细、实的工作作风，基层领导不钻研业务，不了解安全生产动态，不研究事故发生规律，对待工作麻痹大意。同样，岗位操作人员也缺乏严细、认真的工作作风，凭经验和想当然操作，没有严格按照操作规程进行操作。

　　2、员工安全素质低，尤其是外雇临时工缺乏必要的安全生产知识和安全意识。由于施工人员不足，加之近年来建设项目较多，外雇大量的临时工，这部分临时工大都没有经过系统的专业培训，还存在着安全培训教育走过场问题。另外基层员工培训内容过于程式化，没有贴近实际，培训方式单一，缺乏现场实际讲授，无法从根本上保证培训效果，必然为生产施工留下人为的事故隐患。

　　3、违章行为依然存在。此次事故也是由于违章造成的，这说明在日常的生产和施工作业中，习惯性违章还大量存在。基层单位对开展反违章活动的重视不够，对生产和施工作业现场的违章行为司空见惯，没有从深层次上采取必要措施，查处三违和惩戒违章行为方面力度不够。

　　4、风险识别及事故预想能力不强。事前没有进行风险识别和危险因素控制削减是事故发生的主要原因之一。基层单位在进行生产安排和施工作业时，没有结合生产实际进行必要的风险评价和事故预想。一是对这方面的工作重视不够，二是部分管理人员风险识别能力不强，业务素质和技术水平有差距。

　　5、应急预案和应急体系不完善。目前，基层单位虽然按照要求编制了应急预案，成立了应急救援体系，但应急预案没有覆盖生产经营和施工作业的全过程，另外，应急预案缺乏演练，实用性不强。

　　(二)防范措施

　　1、提高思想认识，增强做好安全工作的责任心。认真吸取事故教训，举一反三，认真查找生产中存在的问题并加以整改。首先要从思想认识入手，领导干部必须认识到抓好安全工作的重要性，增强工作责任心，处理好安全与生产、工程施工的关系，把安全工作放在各项工作的重中之重，集中精力，强化安全管理与监督，狠抓落实，确保安全生产各项措施落实到位。

　　2、加强培训工作，提高员工安全素质和岗位操作的胜任力。加大管理人员和现场操作人员胜任岗位操作的能力培训，特别是加强外雇临时工的岗位技能培训和安全基础知识的教育，切实把提高员工的岗位技能和安全素质当作一件大事来抓。公司利用安全教育基地举办中层干部学习班，对基层单位的领导和安全管理人员进行安全知识的培训。基层单位也根据生产实际，有针对性开展员工岗位操作技能培训和安全知识教育，并对员工岗位胜任能力进行考核，考核不合格的坚决让其下岗接受再培训，什么时候考核合格再允许重新上岗。

　　3、进一步落实生产和施工单位的安全生产责任制。明确生产、施工工作中各级部门、各单位的安全职责，做到分工明确，加强现场监督检查，积极协调可能出现的问题。生产装置维检修，认真确定重点区域、重要设备，严格制定检修方案，实行安全措施确认制。主管科室要向施工单位技术交底，施工单位要组织作业人员培训，使之熟悉检修方案所要求的安全、技术、质量要求，并严格按照规定要求进行施工检修作业。

　　4、加强风险控制和事故预想，控制作业过程的不安全因素。生产施工作业过程中，组织技术、设备、安全等相关工作人员对施工检修中存在的风险认真识别，对危害因素进行控制和削减，保证安全生产。各基层单位制定科学合理的操作方案，抓好生产施工作业现场“人、物、环境”三要素管理，控制不安全因素，尤其是人的不安全行为，提高员工对生产过程、关键工序和重要施工环节的控制力，确保各项活动的安全。

　　5、加大干部业绩考核中安全的比重。加强机关专业管理人员责任意识的检查和教育，加强业务培训和职业道德教育，进一步提高管理人员的业务素质，完善和加大机关干部的考核力度，努力实现安全生产。

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