一、事故经过

　　2005年8月4日8：30 分，某公司当班操作工孙某，在控制室发现 A#氧化塔硫醚进料流量信号显示异常，即向该装置技术转让方技术负责人张某(本溪市青华应用技术研究所法人代表)报告,并一起去现场判断，确认流量计存在问题。8:35分回控制室，在张某指挥下，操作人员停止进硫醚，并通知维修人员对硫醚流量计进行检修。9:39 分，现场检修完毕并调试合格，随即报告张某。9:44 分，张某指挥操作人员先后打开硫醚进料调节阀、电磁阀，向A#氧化塔进料。发现氧气流量低后，张某指挥提高氧气流量。9:46 分，二层平台尾气回收管道发生爆炸，碎片击穿硫醚精馏塔、硫醚精馏冷凝器、氧化塔等设备筒体，造成可燃物料泄漏起火，大量黄烟从楼顶溢出。爆炸事故造成2 人死亡、11 人受伤。9:50 分，应急救援中队赶到现场实施紧急救援，伤员被送至职工医院全力进行救治;事故现场紧急切断了各类危险介质，安全停车。30 分钟后，现场火焰被扑灭，同时对生产装置继续进行喷淋降温，事态发展得到控制。

　　二、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　1.技术转让方在指导试车过程中违反操作规程，下达了错误指令：因硫醚流量计异常，在张某指令下，采取加大硫醚流量的调试操作，致使大量未反应的硫醚进入尾气管路。重新投料试车过程中，张某下达了先通硫醚、后加大氧气的错误指令，致使爆炸部位产生了相当量的硫醚累积，在尾气管道中产生剧烈的化学放热反应，从而引起爆炸。

　　2.工艺设计存在缺陷：尾气管道二氧化氮回收装置设计有缺陷，尾气管道硫醚过量发生剧烈化学反应，造成四氧化二氮冷凝器被反应物堵塞，尾气管道超温超压。

　　3.仪控设计存在缺陷：该 装置没有防止硫醚过量进入氧化塔的可靠安全联锁装置。

　　(二)间接原因

　　1.技术和操作人员业务素质低、安全意识不强，对装置技术掌握不透，过份依赖技术转让方，导致在技术转让方发出错误指令时，没能做出正确判断，违反了操作规程。

　　2.项目审查未能发现工艺、仪控中存在的设计缺陷。

　　3.安全管理不到位，对装置中存在的安全隐患没能进行有效排查和整改。

　　三、防范措施

　　(一)对二甲基亚砜装置进行工艺处理和现场保护，制定详细技术方案，对现场储槽内留存的硫醚液、四氧化二氮、亚砜等物料、成品、半成品全部销售或作无害化处理，彻底消除装置内存在的隐患，并要对处理结果进行逐项检查验收。

　　(二)严格落实安全生产责任制。全面建立健全各项安全生产规章制度，强化各级安全责任，重点进行隐患排查和推进安全质量标准化工作。结合实施准军事化管理，增强干部职工的执行力，把各项安全措施真正落到实处。

　　(三)加强全员安全教育培训，增强安全意识，提高安全技能。

　　(四)健全厂对民营企业的监管机制，进一步加大对民营企业安全监察管理力度，杜绝现场“三违”现象，对危及安全生产和人身安全的采取果断措施，责令停车整改。

　　(五)对新建、改建、扩建工程项目，严格按照有关法律、法规及规定办理各项审批手续，切实落实项目建设、试车、开车等各项安全责任。

　　(六)责令所有民营化工生产装置停产，全方位进行安全整顿。

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