一、事故经过

　　2003年9月16日上午9时许，非法经营户何××，在西塘翠南船厂氧气瓶仓库打电话通知位于陶庄镇陶庄村的天凝氧气充灌站陶庄新站的沈××，称其将派李××(死者，安徽人)来充装氧气。9月16日12:00时多，非法运输户李××由沈××为其充装20瓶。9月16日下午13:00时左右，李××将自备车(车号为安徽K48555)驶入位于原西汾公路北侧的西塘镇新胜村陆家浜铁场内的项××堆场。当李××卸第一瓶氧气瓶时突然爆炸，李××被炸死亡。当时周边幸无他人伤及。

　　二、事故原因

　　1、直接原因 (1)在卸瓶作业过程中运输车左后轮胎爆裂，造成车辆左倾氧气瓶掉落与地面废钢材发生碰撞，瓶阀中间断裂且遇油渍引发化学爆炸。 (2)氧气瓶本身有缺陷。 据调查知，属何××产权的32只氧气瓶与其它瓶相比，明显黑不溜秋，七长八短，手轮等附件残缺不全。 据市质监局特种设备检测院现场勘察报告，爆炸的氧气瓶底部正中部位已被机械钻孔，直径为42mm，且该孔周围有明显电弧焊接痕迹(贴焊)。属报废钢瓶。

　　2、间接原因 氧气充灌及流转管理混乱是造成这次事故的间接原因。 (1)个体运输户李××未经交通部门批准，运输及装卸危险化学品，违反了国务院344号令《危险化学品安全管理条例》第三十七条规定，属严重安全生产违法行为。 (2)爆炸的氧气瓶产权属何××，而何××经营、运输氧气未经政府任何职能部门批准，违反了国务院344号令第二十七条及第二十九条规定。 (3)陶庄充灌新站在明知何××钢瓶有缺陷的情况下，仍多次为其充装，包括原来的天凝氧气充灌站，违反了《气瓶安全监察规定》第二十六条和第二十九条规定。

　　三、事故类别:化学爆炸。

　　四、事故性质:责任事故

　　五、事故责任:

　　1、李××利用自备车擅自从事危险化学品公路运输，无资质，负有此次事故的直接责任。

　　2、何××为嘉善县嘉龙制氧气厂派驻西塘翠南船厂管理氧气瓶的职工。利用职务之便，使用嘉龙厂的电话和船厂的仓库，购买报废钢瓶投入再使用，雇用李××等人，未经任何部门批准，从事危险化学品非法经营、运输违法活动，负有事故的主要责任。

　　3、钱××为天凝氧气充灌站陶庄新站法定代表人。在陶庄新站改、扩建过程中，未经批准和工商登记注册，也未经质监部门试充装批准许可，擅自从事危险化学品充装、储存、经营。且雇佣人员无证上岗，无视国家法令，对报废钢瓶流转熟视无睹，严重违反了国务院344号令第五十七条及《气瓶安全监察规定》第二十六条和第二十九规定。负有事故的主要领导责任及直接责任。

　　4、沈××系天凝氧气充灌站陶庄新站法定代表人指定的现场管理者，以赚取进货液氧与充灌氧气瓶的体积差价为主要利润，并负责安全工作。在明知何××钢瓶有问题的情况下，违规为其多次充灌放行，违反了《气瓶安全监察规定》第二十九条规定。负有事故的间接责任。

　　六、处理意见

　　1、李××已死亡，免除相关处罚。违章运输车辆(安微K48555)，由县安监局出具案件移送书，交县交通局按344号令第六十五条规定处理。

　　2、何××由县安监局按国务院344号令第五十七条规定，处5万元以上50万元以下的罚款。

　　3、天凝氧气冲灌站陶庄新站(法定代表人钱××)。由县安监局按国务院344号令第五十七条规定，责令停产停业整顿。直至符合国家规定的全部手续方许开工。并处5万元以上50万元以下罚款。

　　4、责成天凝氧气冲灌站陶庄新站按有关规定，对沈××等有关责任人员进行处理。处理结果报县安监局备案。

　　5、鉴于目前县境内非法生产、经营、储运、使用氧气瓶情况比较严重，很有可能再次发生爆炸事故，按照《气瓶安全监察规定》，对目前尚未 取得《气瓶充装许可证》的本县氧气冲装企业，由县安委会指定县工商局暂扣营业执照。直到领到《气瓶充装许可证》为止。

　　七、整改意见

　　1、在事发后24小时内，联合调查组分别发出了四项强制措施决定书和1份抄告单:

　　1)依法对陆家浜铁场项××堆场作出事故现场立即停业生产经营进行安全生产整顿的决定;

　　2)依法对陶庄氧气冲灌站作出立即停产停业整顿的决定;

　　3)依法对何××所属32只涉嫌氧气瓶查扣、封存的决定;

　　4)依法对西塘翠南船厂61只空氧气瓶中的10只超期及情况不明钢瓶暂扣的决定。同时，以善安委办[2003]第3号单名义，抄告各镇人民政府:在县安委会作出全面整治决定之前，提出两点要求:立即对辖区内铁场、船厂、金属加工厂和氧气供应站进行一次全面检查，立即停止非法生产、经营、储运、使用氧气瓶。

　　2、事故处理全部结束后，向社会媒体通报事故情况，以起到警示和告诫作用。

　　3、质监部门加快《气瓶充装许可证》的办理手续。

　　4、除对天凝氧气充灌站陶庄新站依法责令停产、停业整顿，按国家法规进行整改外，县安委会指定县质监局牵头，拿出整治方案，并列入县第二批重大事故隐患名单。并迅速成立由县质监局、工商局、交通局、公安局交警 大队、安监局等部门参加的专项整治领导小组。在整治时间、步骤上，与上级质监部门要求相衔接。

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