引言(1)

　　2002年3月7日21时30分左右，湖北某化工集团股份有限公司兴利华公司煤气柜发生爆炸，将煤气柜钟罩顶盖全部掀起，造成直接经济损失约35万元，所幸无人伤亡。

　　经过(2)

　　2002年3月7日凌晨5时，夜班停3#造气炉进行处理，5时30分，炉气化验合格后开始送气。7时50分，早班接班后停3#造气炉。9时25分，调度通知合成工段加大用气量，造成造气工段需加大造气量，故开3#炉，11时10分又停3#炉换开1#炉，11时45分又停3#炉，改开1#炉。15时20分，调度通知开3#炉，3台造气炉同时运行至交班。整个早班没有对3#炉进行清炉处理。中班接班时，早班主操向某对中班主操交班说：对不起，因为不知道下午会加大供气量，你们把1#炉处理一下，1#炉的氧气喷嘴有问题。16时30分左右，中班开始处理1#炉。17时，3#炉气出口温度276℃。当时化验工较忙，没有对炉气的氧含量进行分析，当班操作工误认为是炉结焦引起的，未进行处理。18时，3#炉炉气温度下降至178℃的正常操作温度，20时，下降至145℃，21时，下降至126℃。在此期间，主操作工韩某、副操作工施某均以为是炉内结焦下塌，炉内工作已正常，没有做分析处理。21时30分左右，煤气柜发生爆炸。事故发生后，车间副主任张某迅速带领当班两名操作工关闭了氧气供应、脱]硫进出、气柜进出等阀门，阻止了事故的进一步扩大。

　　原因(3)

　　1.3#造气炉从凌晨5时30分化验分析合格开始供气到事故发生，期间开开停停长达16个小时没有进行一次清炉，白班和中班操作工都没有对3#炉炉气进行化验分析。白班没有准确地掌握好生产情况，交班不清，为事故的发生埋下了隐患;中班在运行中发现炉气温度异常时，因学艺不精，缺乏操作经验，疏忽大意，误认为是正常情况，致使3#炉内焦炭耗尽，氧气从3#造气炉直接进入煤气柜，导致煤气柜内的氧含量超标引起爆炸，是造成此次事故发生的直接原因。

　　2.调查中发现，兴利华公司一氧化碳造气工艺操作规程不完善，对造气炉炉气温度工艺指标众说不一，不能提供一份完整的工艺文件;安全生产管理工作一味放在合成工段开车上，疏忽了对造气工段的安全管理;自始至终没有对造成炉化验分析规程的执行情况进行严格检查监督，是造成本次事故发生的间接原因。本次事故如果严格执行规程，每半小时对炉气进行一次化验分析，就能避免事故的发生。

　　3.当班调度、车间值班人员责任心差，上班不看生产记录，不研究生产运行状况，没有及时发现和排除安全隐患;在安排造气岗位化验工对合成循环进气的氧含量进行分析时，忽视了对造气岗位化验分析工作的监督，也是造成本次事故发生的重要原因。

　　4.公司安全生产管理不够严格，管理水平低。造气工艺操作规程指导生产缺乏针对性，可操作性不强，没有认真研究;调度只是在调配火、电、汽和人员，缺乏综合协调能力，调动造气岗位的分析工时，忽视其本岗位的化验分析工作，顾此失彼;现场管理干部工作作风漂浮，不能准确掌握生产情况，值班检查流于形式;在开车前长达3个月的停产期间，不认真组织学习，装装样子走过场，多次安排安全员整理相关行业的事故案例供职工学习，至今没有得到落实。从管理角度上看，此次事故的发生存在着一定的必然性，因此，公司各级管理干部对本次事故负有不可推卸的管理责任。

　　防范措施(4)

　　一是在造气工段召开现场安全会，要求兴利华公司全体员工每人写一份对本次事故的书面认识和打算，提高对遵守各项操作规程重要性的认识;二是就本次发现的工艺文件存在的问题立即进行修订，并在全厂内举一反三，对所有工艺文件进行一次大清理，做到人手一份，确保各项工艺操作规程得到有效地执行;三是对兴利华公司的全体员工进行重新上岗培训考试，合格后方可上岗，并加强管理人员的培训工作，提高管理人员的管理水平;四是生产设备整改结束后，必须经有关主管部门对各项装置进行验收，取得有关证书或书面验收报告后方可正式开车投产;五是健全管理制度，加强巡回检查和生产现场管理，严格执行交接班制度;六是进一步健全安全管理体系，充实安全管理力量，落实安全责任，强化安全管理手段和措施;七是从外单位引进有经验的老师傅，指导造气、空分、合成的操作;八是对兴利华公司存在危险的岗位、设备、关键点逐一进行统计、事故后果假想、拿出预防措施，并将措施对广大职工讲清楚，做到人人心中有数，人人懂得具体操作方法。

　　处理(5)

　　1.对3月7日造气工段负有主要责任的中班主操作工韩某处以罚款200元，缴纳保证金1000元，辞退留用1年;对早班主操作工向某、中班副操作工施某分别处以罚款200元，并对向某记过一次;对早班操作工李某和分析工万某分别处以罚款100元。

　　2.鉴于事故发生时，公司副总经理牛某刚接任兴利华公司副董事长1天，对其只处以罚款200元;对经理杨某、分管安全生产的副经理田某处以罚款300元;对分管设备的副经理杨某、车间主任袁某、副主任张某、兴利华公司安全员黄某和车间安全员李某分别处以罚款200元，并对黄某书面警告一次;对主调贺某、舒某各处以罚款100元;对副调度员卓某、黄某各处以罚款50元。

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