某年11月6日，某厂聚丙烯车间，作业人员在进入丙烯高压回收罐清理聚丙烯粉料的过程中，发生丙烯闪爆事故，造成2人死亡，1人重伤。

　　1 事故经过

　　当年11月4日，聚丙烯车间安排清理原料罐(R-101a)和高压回收罐(R-104a)罐内的聚丙烯粉料。车间主任指定技术员丁某负责清罐现场的管理工作，并从车间抽调3名班组长协助工作，又从搬运队找来4名民工，负责清理罐内聚丙烯粉料。因清罐时间紧，车间未对4名清罐作业民工进行安全教育。

　　11月5日上午，清罐作业开始，在未办理《进入设备作业许可证》的情况下，清罐民工即进入丙烯原料罐R-101a清理粉料。在清罐过程中，车间主任到清罐现场查看了该罐内粉料的积存情况;车间副主任也到过现场，问了一下民工是否穿工作服以及盲板加装情况，但都没有过问是否进行了进罐采样分析和办理《进入设备作业许可证》。

　　11月5日下午，丁某带班组长对丙烯高压回收罐R-104a进行退料、吹扫、置换、装卸盲板等工艺处理后，打开人孔盖通风。11月6日15时30分，丁某开出进罐分析采样单，要求分析室对R-104a罐采样分析。约15时50分，丁某打电话询问分析结果，被告知罐内氧含量和丙烯含量都不合格，丙烯含量为1.84%(V/V)。约16时10分，丁某应仪表工要求离开作业现场做其他事去了。

　　16时39分左右，一负责清罐的民工李某等不及了，要求进罐作业，现场负责监护的班长胡某打电话给丁某，得到丁某的认可后，随即安排民工李某等3人进罐作业。16时45分，突然一声爆响，丙烯高压回收罐R-104a罐内起火爆炸，火柱从人孔处喷出约3m高。事故造成清罐民工2人死亡，1人重伤。

　　2 事故原因分析

　　2.1 直接原因

　　2.1.1 作业现场安全负责人丁某在明知罐内丙烯气体含量不合格、不具备进入设备作业安全条件的情况下，违章指挥，许可民工违章进罐作业。

　　2.1.2 丙烯高压回收罐R-104a内氮气置换和空气置换不充分，罐内残存的丙烯气体和聚丙烯粉料中吸附的丙烯气体在作业过程中被搅动挥发出来，与空气在罐内形成了爆炸性气体混合物。民工进罐前取样分析结果丙烯含量为1.84%(V/V)，已经接近丙烯的爆炸下限2%。爆炸火源可能是铁器(罐内有铁锹一把)摩擦、撞击产生的火花，也可能是静电火花。

　　2.2 主要原因

　　现场监护人胡某在没有拿到《进入设备作业许可证》的情况下，听到丁某的违章指令后，不但没有制止或提出异议，反而传递了违章指令，是造成事故的主要原因。

　　2.3 重要原因

　　聚丙烯车间管理人员和职工群体违章，对习惯性违章麻木不仁、熟视无睹。对进入装置作业的民工没有进行安全教育，没有交代安全注意事项;作业过程中监督检查不力，没有及时制止违章行为，是造成此次事故的重要原因。

　　2.4 其他原因

　　参与作业的民工安全意识和自我保护意识差，缺乏进入设备作业的相关知识，工作盲目、冒险，也是造成 事故的原因之一。

　　3 事故责任分析

　　3.1 车间技术员丁某，作为清罐作业现场负责人，明知R-104a罐内丙烯含量分析不合格、不具备进入设备作业的安全条件，却违章指挥，发出允许民工进罐清理粉料的指令，对事故应负主要责任。

　　3.2 现场监护人班长胡某，在没有见到《进入设备作业许可证》的情况下，对丁某的违章指令不但没有制止，反而传递违章指令，安排3名民工进罐作业，对事故负重要责任。

　　3.3 车间安全员，在早知道车间已安排清罐作业的情况下，没有编制安全技术措施;没有提出明确的安全要求;没有对参加作业的民工进行安全教育;在长达2天的作业时间中没有去过一次作业现场;也没有追查没人找他办理《进入设备作业许可证》的原因，工作严重失职，对事故负重要管理责任。

　　3.4 车间副主任，作为车间主管生产和安全的领导，作业过程中到现场检查时看到罐内有人作业，自己作为进设备作业的审批人并没有签发许可证，却没有过问是否办理进罐许可证，对违章现象熟视无睹、麻木不仁，工作严重失职，对事故负主要领导责任。

　　3.5 车间主任，作为车间安全生产的第一责任人，布置工作任务时没有同时布置安全工作;作业过程中检查监督不力、没能及时发现和制止违章行为;安全意识淡薄，对车间存在的习惯性违章行为没有采取果断措施加以处理和纠正，没有履行自己的安全职责，对事故应负领导责任。

　　3.6 厂安全科长、主管安全的副厂长、厂长等对事故的发生均应负一定的管理和领导责任。

　　4 事故教训

　　随着《安全生产法》的颁布实施，企业对安全生产工作越来越重视;《现场直接作业环节安全管理制度》、《外来人员安全教育制度》等安全生产规章制度也越来越健全。像“三级安全教育”、“四不进罐作业”等规章制度大多数职工都是耳熟能详。“三级安全教育”规定，外来施工人员必须经过厂级、车间、班组三级安全教育并考试合格后，方可上岗作业。

　　“四不进罐作业”规定：

　　①没有合格的进入设备作业许可证不作业;

　　②作业地点与作业许可证上的位置不相符不作业;

　　③没有安全防范措施不作业;

　　④作业监护人不在现场不作业。

　　然而，从这起爆炸、伤亡事故的发生来看，在该厂聚丙烯车间，安全规章制度仅仅只是写在纸上、挂在嘴上，并没有真正落实到行动上;当工期和安全有所冲突时，并未把安全真正放在首位。因清罐时间紧，车间即未对4名清罐作业民工进行安全教育;11月4日，在未办理《进入设备作业许可证》的情况下，就开始清理丙烯原料罐R-101a的工作，车间安全员没有到清罐作业现场进行安全检查;到现场检查工作的车间主任、副主任也都没有过问是否办理了《进入设备作业许可证》，侥幸完成了清罐作业。由此看来，聚丙烯车间习惯性违章由来已久，安全意识极其淡薄，安全生产责任制落实不到位。在这种情况下，发生安全事故只是迟早的问题，安全事故发生在谁的身上都不是偶然的事情。

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