1969年4月28日14时18分，辽宁省向东化工厂机械混同工房发生爆炸，死亡27人，重伤35人，轻伤200余人。

　　一、 事故概况及经过

　　1969年4月28日14时18分，该厂单基药机械化混同包装工房，在生产中发生严重爆炸事故，炸毁9/7品号药33.6吨，混同工房当班20名工人，除1名因外出看病幸免外，其余全部死亡。该工房的建筑物和机械设备，除运料走廊和1号输送皮带稍有保留外，其余全部炸毁，略靠东边的大混同槽处地面炸成东西长38米，南北宽27米、深5—6米的大坑，坑四周翻起4—6米的土围堤，只有进出料间地面因房盖塌落被覆盖，没有破坏。工房北面的3幢硝酸铵库，东面的消防车库、西面的更衣室、办公室全部倒塌。爆炸点周围的建筑物均受到不同程度的破坏，有的房屋塌落，有的互相错位，有的墙壁裂缝，有的门窗损坏。

　　二、 事故原因的分析

　　1.工艺设备方面

　　机械化混同生产线，是由4个直径为4米的混同贮槽和5条皮带输送机组成。1967年8月开始用代料试车，经过几次试车、调正和改进，于1968年10月正式投入生产，到发生事故，共生产27批约800吨产品，在生产过程中，发现设备存在严重问题，一是摩擦生热现象严重，二是静电大大。

　　2.生产管理方面

　　该厂生产管理混乱，有关工艺操作规程、设备使用维护制度、技术设施的定期检修制度、清扫制度等都不健全。

　　3.改建设计方面

　　改建时未将钢砼屋盖改为轻型屋盖，泄爆面不够，由燃烧转为爆炸，由于设备摩擦现象严重，使局部温度过高，或由于摩擦产生静电火花而引起药粉、药粒燃烧，爆炸也可能的。爆炸是在工房东头的2个大贮槽内，起火点也是在工房东部。

　　三、 防止同类事故的槽施

　　1.混同包装工房生产中静电较大，应采取有效的消除静电措施。

　　2.应采用远距离操作，混同包装应隔离生产。

　　3.房屋结构应采用轻型屋盖，在和其他相对工房或主干道要有防爆设施。

　　4.新生产线投产前要对操作人员进行全面的操作训练和安全教育。

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