2004年8月13日9时10分，某油田电力集团宏伟热电厂化学分厂盐酸储罐发生爆炸，将储罐上方屋顶崩开，检修班专业焊工张某从罐上摔落地面后，被掉落的混凝土盖板压住，送医院抢救无效死亡。

　　一、事故经过

　　某油田电力集团宏伟热电厂地处大庆市让胡路区马鞍山，是一个集发电、供热为一体的燃煤电厂。1997年投产，主要担负着向大庆炼化分公司发电、供热，向乘风庄和银浪地区提供冬季民用采暖供热任务。化学分厂共有六个班组，检修班负责该分厂所属各设备的维护。

　　2004年8月12日8时左右，化学分厂安全员在检查过程中发现卸酸站1#酸罐(容积50立方米，钢质内衬橡胶，装30%左右的盐酸)排污管根部泄漏，当时由于酸雾较重，人员无法靠近。8月13日上午，化学分厂检修班长刘某带领本班人员张某、李某、孙某、毕某到卸酸站处理1#酸罐排污管漏点，8时开工作票，8时10分开始检修。为了把酸罐排空，班长刘某带领人员注水后将水排净。9时，刘某、张某、李某上到罐顶准备打开人孔对漏点进行检查，因螺丝腐蚀锈死，三人动用火焊切割螺丝。切割作业进行10分钟左右，突然一声巨响，酸罐人孔盲板被崩开，气流冲击致使房盖被崩开2×3米左右的洞，造成焊工张某跌落地面后，被掉落的混凝土盖板块压住，送医院抢救无效，于10时10分左右死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　卸酸站1#酸罐内衬脱落，造成酸罐钢质罐壁直接与内盐酸接触反应，产生氢气，与罐内空气形成爆炸性混合气体，被火焊引爆，造成爆炸。

　　(二)间接原因

　　1、电焊工张某安全意识淡薄，对存在的安全隐患认识不足，严重违反操作规程，属违章操作。

　　2、检修班长刘某，安全意识淡薄，思想麻痹，作为工作负责人没有较好地履行自己的职责，不遵守“两票三制”，没有识别工作过程中的风险点，也没有采取相应的保障措施。工作前对酸罐本体的清洗情况没有进行认真检查和落实，该项工作的安全交底不细，监护不到位，违章指挥。

　　3、化学分厂主任兰某，在日常的安全生产管理过程中，忽视安全生产，对职工要求不严，管理不细，没有对安全教育和监督工作做深入细致的工作，对重大作业项目没有靠前指挥，现场“三违”现象严重，没有较好地履行安全第一责任人的职责。

　　(三)管理原因

　　1、宏伟热电厂化学分厂日常安全管理不到位，无视厂纪厂规，在对盐酸罐的日常维护、检修工作中，没有按照《宏伟热电厂化学设备检修规程》操作，缺乏对职工的安全教育与监督，致使职工安全意识淡薄，没有按照IMS(一体化管理体系)文件的要求，将IMS“两书一表”与实际工作有机结合，风险辨识不充分，控制措施不落实，安全生产职责界定不清晰、管理控制不到位。

　　2、宏伟热电厂HSE监督站在日常的现场安全监督工作中，对基层单位IMS“两书一表”实施、现场的规范操作缺乏监督力度，对兼职监督员的管理与考核不到位，安全生产责任制落实不到位。

　　3、宏伟热电厂安全质量环保部在日常安全管理工作中，安全生产责任制落实不到位，安全管理工作存在死角，缺乏对职工的安全教育，缺乏对基层单位IMS“两书一表”与实际工作结合的指导。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)安全生产第一责任人认识不清足，安全责任落实不到位，安全管理工作不力，没有真正沉到基层。

　　要认真吸取这起事故教训，进一步完善各项安全生产管理措施，查找工作中的漏洞、不足，落实安全生产责任制，严格操作纪律，加强对员工的安全知识学习、培训，实现安全生产。

　　(二)检修现场有章不循，违章作业。

　　要进一步明确分工，落实各级生产人员的安全职责，加强对工作票、操作票和动火票的管理，严格履行执行程序。加强锅、容、管、特安全管理，严格执行年度检验计划，杜绝无证上岗等为重点强化全厂安全管理工作。严格查处违章指挥、违章作业现象，确保生产安全。

　　(三)职工安全意识淡薄，自我防护能力差。

　　要进一步提高广大干部职工技术素质和综合应用能力，使生产人员能够深刻理解和熟练掌握规程的每一个条款，并能很好的运用到实际工作中。把执行规程变成员工的自觉行动，提高全体干部职工的安全意识，创造安全生产新局面。

　　(四)基层单位既没有把安全措施做到位，又不认真进行现场检查核实，安全管理部门失察，HSE监督失效。

　　对每一项施工作业和生产操作项目要按要求实施好HSE监督，对关键装置和要害部位，涉及有毒有害场所的作业项目，HSE监督站要派监督员实施现场监督。

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