1999年4月14日，山西省某小氮肥企业发生一起造气空气鼓风机管道爆炸事故，造成2人死亡，4人轻伤。

　　一、事故经过

　　4月4日上午10时20分，该厂造气车间空气鼓风机电缆线发生短路，导致造气系统紧急停车。利用此停车机会，设备科安排6名维修工对与系统连接的备用风机加盲板，以便在正常生产状态下对该风机进行检修。6名维修工接受任务后于11时进入现场开始检修，约11时15分，盲板安装完毕，准备整理工具撤出检修现场，此时站在空气管上的1名维修工往站在鼓风机上的另1名维修工手里递送工具，其余4名检修人员已撤至外围，在接送工具的过程发生爆炸，接送工具的2人当即被炸成重伤，送往医院抢救无效死亡，其余4人受轻伤。

　　二、原因分析

　　从事故现场检查和对有关人员了解情况，本起事故属化学爆炸事故，事故原因可归结为以下几点：

　　1.空气鼓风机事故状态停车，使造气炉内的煤气倒入空气管道形成煤气爆炸性混合气体，是本次事故的一个直接原因;

　　2.在检修现场有激发能量施加于空气管道，是本次事故的另一直接原因;

　　3.造气系统工艺设计有缺陷，3台炉共用1台鼓风机，正常生产时，3台炉分别处于吹风、发生、回收状态，而风机与造气炉之间没有事故状态联锁装置，也是这起事故的主要原因之一;

　　4.检修安排不合理，鼓风机因电缆短路而造成事故停车，这与正常停车已有根本不同，设备部门下达检修任务时未按事故停车对待，而按正常停车对待，且没有落实安全措施，是这起事故的另一条主要原因。

　　这四条因素只要任一因素不具备，本起事故都可避免，四因素同时存在导致了事故的必然，反映了事故偶然性与必然性的联系。

　　三、两点疑问

　　1.由于事发后，企业在救人中将事故现场破坏且当事人已死亡，引爆的激发能量是明火还是撞击，已不好证实，故只能用“激发能量”代述。

　　2.爆炸为什么发生在装加盲板完成递送工具中，而不是发生在加盲板的过程中。

　　四、建议采取的措施

　　针对本起事故的原因，建议企业做好以下四项工作：

　　1改进工艺。在造气炉与空气鼓风机上加事故联锁装置，防止事故状态下煤气继续发生和往空气管道倒送;

　　2完善检修规程。应将事故停车检修和正常停车检修区别开，严格按照检修规程进行检修;3加强职工安全教育，提高职工素质。管理人员在布置生产检修任务时必须落实安全措施，生产检修人员必须遵守规程，文明作业;

　　4举一反三，组织全厂职工开展查工艺、查设备、查电气、查规章活动，认真清除存在隐患，确保装备安全稳定运行。

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