2005年3月23日，英国石油公司(BP)美国德克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了一起火灾爆炸事故，造成15名工人被当场炸死，170余人受伤。

　　1. 事故经过简述

　　2005年3月23日中午一点二十分左右，英国石油公司(BP)美国德克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了火灾和一系列爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，在周围工作和居住的许多人成为爆炸产生的浓烟的受害者，同时，这起事故还导致了严重的经济损失，这是过去20年间美国作业场所最严重的灾难之一(注：BP德克萨斯炼油厂隶属于BP北美产品公司，是BP公司最大的综合性炼油厂，每天可处理46万桶原油，日产1100万加仑汽油)。爆炸发生后，美国化工安全与危害调查局(CSB)随即于3月26日成立了专门调查小组，并于4月1日正式进驻BP在德州的炼油厂。CSB于2005年8月17日发布了新闻公报，公布了对BP公司德州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结果。

　　2. 事故原因分析

　　该爆炸着火事故的直接原因是操作工在异构化装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面高出控制温度25华氏度。操作工对阀门和液面检查粗心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组分从放空烟囱溢出后发生爆炸。异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的严重程度。总之，异构化装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本原因。

　　德克萨斯城炼油厂的爆炸，还具有五个主要的间接原因：首先，历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力。第二，管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等。没有从BP其他事故中吸取教训。第三，复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整，导致了责任不明和沟通不畅。结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清。第四，要归咎于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚少——这些导致了人们承受了更大的风险。最后，低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑。

　　3. 事故预防措施

　　(1)组建了一个新的管理团队进入德克萨斯城炼油厂，精简机构，促进沟通。明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程。

　　(2)创建了项目组，以协调并跟踪最终事故调查报告中的建议以及BP公司与OSHA协商相关措施的执行。

　　(3) 在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交流与协作，共享相关经验教训。

　　(4)强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。我们已建立新的标准，以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理。

　　(5)在未来的5年投入10亿美元，对德克萨斯城炼油厂进行升级维修。此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱，同时加强员工培训，说实话，这方面是有所欠缺的。

　　(6)推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用。

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