1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市国营庆阳化工厂二分厂一工段硝化工房发生特大爆炸事故，死亡17人，重伤13人，轻伤98人;直接经济损失约2266.6万元。

　　一、事故概况

　　1.事故经过

　　国营庆阳化工厂二分厂是生产TNT炸药的生产线。1991年2月9日，硝化工组当日一班(白班)的生产不正常，曾在上午8时10分停机修理，15时开机生产。开机后，硝化三段十一号机产品凝固点温度(74.60℃)低于工艺规定的温度(74.65℃)，遂于16时10分停止投料，在本机内循环。16时30分，二班接班。分厂生产调度就上述情况请示分厂领导同意后，转下道工序，并恢复投料。此间，硝化三段六号和七号机硝酸阀出现泄漏情况，致使二号至七号机硝酸含量高于工艺规定指标。仪表维修工姜某(已死亡)对泄漏的硝酸阀进行修理，并于17时修好。19时刚过，负责看管三段二号至五号机的机工牛某从各分离器中取样送分析室化验。这时，各硝化机温度均在规定范围内。19时15分左右，该名机工从分析室送样返回机台，发现硝化三段二号机分离器压盖冒烟，随即打开了分离器雨淋和硝化机冷却水旁路水阀进行降温，然后即去距工房30米远的仪表室找班长。班长张某告诉机工回去打开机前循环阀，并随即带领仪表工张某、焦某(二人均己死亡)来到工房南大门打开了备用水阀，同时告诉看管稀机的李某停止加料(指TNT)。此时，牛某返回机台打开了机前循环阀。在下机台时，班长张某又让牛某打开安全硫酸阀，牛某返身回去将安全硫酸阀打开一周，再下机台时，发现分离器压盖由冒烟变为喷火。这时张也看到了火焰。火势迅速蔓延，越来越大，最终导致硝化机全部发生剧烈爆炸。

　　2.人员死亡及损失情况

　　这次特大爆炸事故爆炸药量(TNT)约为40吨左右。爆炸瞬时将整个硝化工房(车间)及近处其它建筑物摧毁，正在厂区内的人员因爆炸冲击波或爆炸夹带物打击大部分当场死亡或受重伤。事故中死亡17人，重伤13人，轻伤98人。直接经济损失2266.6万元。发生事故的硝化工房被炸飞，留下一个长47.5米、宽36米、深10.87米(若从地平计算为4.88米)的椭圆形大坑。事故中心半径500米之内的建筑物多数被摧毁或遭到严重破坏，外围建筑物和设施也遭到不同程度的损坏，事故所在地区的生产陷于瘫痪。据工厂统计，这次事故损坏各种建筑物28.42万平方米，其中，报废5万平方米，严重破坏5.8万平方米，一般损坏17.62万平方米。设备损坏951台(套)。

　　二、事故原因

　　1.事故的直接原因

　　(1)设备和生产上的原因。2月9日，二班硝化组在生产过程中，由于硝化三段六号机、七号机硝酸加料阀泄漏，造成硝化系统硝酸含量增高和硝化物的最低凝固点前移(由四号机前移至一号机)，致使发生事故的二号机反应剧烈。从硝化机温度略高表明，机内的硝化反应并不充分。硝化物被提升到分离器之后，继续进行反应，而分离器内又没有搅拌和冷却装置，反应不均匀，局部过热，从而造成分离器硝化物分解冒烟。分离器压盖冒烟后，一种可能是，由于继续进行剧烈的硝化反应，局部过热加剧，硝化物分解燃烧，分离器由冒烟变喷火。另一种可能是，由于高温、高浓度的硝琉混酸与使用了不符合工艺要求的石棉绳(也可能是油或其他可燃物)接触成为火种，使分离器由冒烟变为喷火。

　　(2)人为因素。这起爆炸事故是在生产出现异常情况，即硝化三段二号机分离器冒烟，而后变为喷火，火势扩大而引起的。二号机操作工牛某和当班班长张菜，在处理上述情况过程中，没有完全按照《岗位操作与技安防火守则》的要求做。虽然在分离器冒烟之后，先后采取了打开分离器雨淋、硝化机冷却水旁路水阀、机前循环阀、备用水阀和安全硫酸阀，以及停止加料等措施降温.但没有与仪表工共同检查进泄水阀是否好使。尤其是在分离器起火之后，没有采取切断该设备与其他设备的联系，打开分离器废酸循环阀及硝化机安全开关往安全池放料的关键性措施，却撤离了现场，致使火势蔓延，导致爆炸。

　　2.事故的间接原因

　　(1)设备老化、工艺落后。庆阳化工厂在1974年至1988年间，曾先后八次向上级有关部门打报告，要求对这条生产线进行更新改造，但该问题一直没有得到解决。

　　(2)生产秩序不正常，劳动纪律涣散。二分厂于1990年年底停产，1991年2月1日恢复生产，一直处于不正常状态，停车和单机停料频繁，企业领导没有认真研究并采取措施解决。同时，二分厂中断夜间干部值班制度。夜班生产的劳动纪律松弛，工人脱岗问题严重。事故发生当晚，一工段工人7人脱岗(其中1人因病)。

　　(3)企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能熟练有效地采取措施进行处理。

　　依据上述事故原因的分析，我们认为这起特大爆炸事故是一起在本质安全条件很差情况下的责任事故。

　　三、事故结案情况

　　这起特大爆炸事故发生后，辽阳市人民政府会同有关单位组成了联合调查组，对事故进行了调查。1991年8月5日，辽宁省人民政府发文对“2.9”事故批复结案。事故的责任认定及处理如下：二分厂一工段硝化工组操作工牛某和当班班长张某对这起事故应负主要责任。决定升除厂籍，交由司法机关依法调查处理;二分厂厂长刘某，作为分厂生产组织者，安全生产责任人，对这起事故应负主要领导责任。决定给予撤职处分。庆阳化工厂主管生产、安全的副厂长李某，对这起事故负有领导责任。决定给予行政记过处分。庆阳化工厂厂长金某，身为安全生产第一责任人，对这起事故负有领导责任。决定给予行政记过处分。事故其他责任者，由企业主管部门和企业按照干部管理权限进行处理。

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