一、事故经过情况

　　2010年10月5日23时许，某医药化工有限公司对氨基苯酚车间的加氢还原装置的1号反应釜在压料过程中视镜爆裂，釜内约2.5吨的成品对氨基苯酚、7吨的溶剂乙醇和少量氢气的混合物从爆裂的视镜口喷出，并将沉降在反应釜底部的催化剂雷尼镍带出。23时21分16秒发生爆炸，导致装置东侧和北侧墙体损坏、南侧防爆墙倒塌，爆炸产生的气浪将位于车间逃生通道上的吊装孔上的铁板掀起，4名职工在撤离时从吊装孔坠落。事故造成该车间5人及相邻企业2人不同程度受伤。

　　二、事故原因分析

　　事故的直接原因是：该医药化工有限公司在对氨基苯酚加氢还原装置压料管道上不当采用视镜，视镜总成不符合中华人民共和国化学工业部2002年版《压力容器视镜》行业标准【4G/T21519-21520-1986】的相关规定，在使用过程中视镜受压爆裂导致物料喷出，喷出的混合物中夹带的催化剂雷尼镍遇空气自燃，引起混合物气体爆炸并燃烧。

　　事故的间接原因是：(1)该医药化工有限公司变更设计后未进行风险评估，未向原审查部门申请变更设计安全审查，致使变更内容监管缺失，留下重大安全隐患。(2)该医药化工有限公司在试生产过程中3号反应釜视镜曾经发生渗漏及破裂，在竣工验收时未能如实报告和说明，规避了监管部门的审查。(3)该装置的设计院未能充分考虑在压料管道上加装视镜的后果，疏散通道上不当设置了设备吊装孔，为此次事故的发生留下了重大安全隐患，导致操作人员撤离过程中坠落受伤。

　　三、事故教训及防范措施

　　1、相关单位要建立健全企业安全管理相关制度，完善生产工艺和装置的操作规程，细化岗位责任制，落实责任人，做到每个岗位、每个操作程序都有专人负责。要积极采用先进的工艺技术，提高生产工艺技术标准和自动化控制水平。要组织专家对生产工艺和设备进行全面检查、分析，优化完善工艺技术，从严控制技术参数。严格规范设计审查程序，实现高危工艺及装置安全自动化控制并在异常情况下实现安全连锁保护。要从物的不安全状态和人的不安全行为方面发动职工和科技人员对每个车间、每个装置、每个岗位全面开展安全生产隐患排查，做到横向到边、纵向到底，对存有安全隐患以及未经检测检验、安全评价、"三同时"验收的设备、设施装置必须立即整改。要进一步将安全生产工作摆上重要位置，切实落实安全生产主体责任，正确处理生产与安全的关系。自觉遵守、严格执行相关政策和规定，主动接受政府相关部门的监管，有关项目、装置在设计、安装、投产过程中，要主动报相关部门进行设立审查、安全预评价、三同时验收、竣工验收等。要加强安全基础建设，建立职业卫生公告栏、毒物周知卡、岗位操作要领卡、异常状况处置卡"一栏三卡"，强化干部、职工安全培训教育，提高全体人员安全生产素质。要强化设备安全管理，严格按要求定期对设备、装置和特种设备、压力容器进行检测、检修和保养，确保维护保养质量，坚决不得随意推迟检测、检修和维护、保养时间。

　　2、相关安全评价机构要严格遵守国家安全评价相关法律法规，认真学习贯彻国家安全生产监督管理总局《关于加强安全评价机构管理的意见》(安监管技装字[2002]45号)精神，在安全验收评价时，应在建设项目竣工、试生产运行正常后，通过对建设项目的设施、设备、装置实际运行状况的检测、考察，查找该建设项目投产后可能存在的危险、有害因素,提出合理可行的安全技术调整方案和安全管理对策，消除企业存在的安全隐患。

　　3、相关主管部门要从此次事故中吸取深刻的教训，以此事故为戒，切实强化危险化学品企业的安全监管，特别是要针对易燃易爆、有毒有害介质的压力容器和高危工艺，从设计、审核、验收、安装等方面入手，加强检查，对不符合要求的企业坚决予以停产整顿。要建立健全安全监管体系，明确责任主体，明确责任部门，明确责任人。

　　4、地方政府要进一步加大监管力度，按照属地管理原则，落实辖区内危险化学品生产企业的监管职责，强化危险化学品生产企业"试生产"和"三同时"验收工作，以法律法规为准绳，以规章制度为尺度，以相关文件为依据，将"试生产"和"竣工验收"格式化、制度化。

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