1996年9月26日15时36分左右，河南省某化工厂破乳剂车间一只环氧乙烷钢瓶突然发生爆炸，车间8个窗户的玻璃几乎全被震碎，车间东北角屋顶6块楼板塌落，东墙壁上部向外倾斜15cm，爆炸造成钢瓶瓶体破裂成两块，一块飞出6m远，落在车间西部的冷却水中，一块落在9m外的东北门处。由于该厂因待料停工暂时放假，因而，除对厂房造成较大破坏外，未造成工作人员伤亡。如果工作人员在场，后果将不堪设想。

　　1 基本情况

　　1.1 钢瓶

　　此盛装环氧乙烷的钢瓶是1988年9月从北京某厂购进的液氯钢瓶，设计压力2MPa，容积410L，直径600mm。1996年9月经南阳市另一石油化工厂液氯钢瓶检验站检验后改装环氧乙烷。9月6日，从南京充装环氧乙烷运回后使用，此次充装是改装后第一次使用。9月24日下午，用氮气将瓶中环氧乙烷向装置压送时，因钢瓶阀门堵塞不能使用，操作工将钢瓶搬至工房中放置，26日15时36分即自行发生爆炸。

　　1.2 环氧乙烷的化学特性

　　环氧乙烷属易燃、易爆、有毒介质，空气中最高容许浓度5mg/m3，沸点10.7度，闪点小于-17.78度，引燃温度429度，爆炸极限3.0%—100%，最小引燃能量0.065mJ。禁忌物：强酸、强碱、强氧化剂、热、氯化铁、氯化铝、铁和碱金属。

　　2 事故原因

　　2.1 直接原因

　　(1)爆炸现场无明火，没有可燃物泄漏，工人放假，现场无人，环境温度不高，不存在物理爆炸的可能性。

　　(2)通过取样送中国人民解放军防化研究所检测，样品中铁离子浓度150ppm，氯离子浓度4PPm。

　　(3)该钢瓶在爆炸前3天向计量罐卸料时，操作工未对瓶口进行清理，且未将软管中的空气用氮气置换掉，直接将充氮气软管与环氧乙烷钢瓶连接。

　　(4)按规定，盛装环氧乙烷的钢瓶必须是不锈钢或经过表面处理的碳钢，而该钢瓶在改装环氧乙烷前，未对内表面进行任何处理。

　　(5)钢瓶的安全帽没有按规定安装，而是直接用堵丝堵死，以致在钢瓶超压时，无法卸压。

　　综合上述五点，得出钢瓶爆炸的直接原因是：环氧乙烷钢瓶是由原液氯钢瓶经清洗、检测后灌装，瓶内残留有铁锈和氯化物。该钢瓶在爆炸前3天向计量罐卸料时，操作工又未对瓶口进行清洁处理，就直接进行了管线连接，而充氮操作前又未用氯气置换出连接软管内的空气，使软管中的空气全部进入钢瓶中，并携带了瓶口处的少量铁锈、氯化物。而环氧乙烷遇铁锈、氯化物、氧气等都可发生聚合反应，放出大量的热量，导致瓶内沮度和压力的升高，当达到钢瓶极限压力，安全帽又未安装不能及时卸压，就必然造成爆炸事故的发生。

　　2.2 间接原因

　　由于该厂是属于多种经营生产企业，具有较大的生产经营管理自主权，由此也带来了一定的负面影响，一个重要的体现就是重生产、重效益、轻安全，安全管理变得租放了，就埋下了事故的种子。

　　(1)该厂没有健全压力容器档案，也没有向有关管理部门申办压力容器使用许可证和易燃易爆产品生产使用许可证;

　　(2)没有编制正规的安全操作规程，充分反应出该厂安全意识淡漠，对化工生产操作工艺的严谨性、危险性认识没有提高到相当高的程度，对可能发生的事故无任何预想，以为试生产成功了就掌握了引进的技术，不会发生什么意外，没有对工艺操作进严格的管理;

　　(3)有关技术人员缺乏与生产安全密切相关的专业知识，因而未能充分认识到选用该钢瓶的潜在危险，对操作人员的操作不能提出明确、科学的要求。

　　(4)该项目未申请“三同时”审查。

　　3 应吸取的教训

　　(1)首先要加强多种经营生产企业的安全管理，必须一丝不苟地将多种经营企业的安全生产按照主业管理要求统一管理。虽然，从客观上讲多种经营生产企业需要更多的生产经营自主权，但是，如果安全管理的主自性也同时放宽，安全管理就会失控。因为，在经济利益的驱动下，极易出现重生产、重效益、抢速度、轻安全的现象，加之多种经营生产企业的员工大多素质偏下，导致安全意识、防范技能低下，而人是抓好安全生产的最根本因素。领导不重视，员工的素质又上不去，就难以营造良好的安全生产氛围。因此，无论多种经营生产企业的生产经营自主性多大，安全管理仍须时时刻刻像主业一样进行安全管理，特别是要加强检查，并能及时考核兑现，能运用经济杠杆的强制作用来强化对多种生产经营企业的约束机制，保证检查的效果。如果只检查，不能触动其经济利益，检查再多，收效亦甚微，而这种只检查却没有对多种经营企业的经济约束权的状况却是普遍存在的，因此应该采用风险金抵押等形式建立起这种检查考核约束机制。

　　(2)在引进技术的同时，不能只重视技术的关键部分，对一些技术细节也应全部掌握，特别是化工生产要将技术的细小环节也当作关键技术一样看待。因为化工生产一个局部的问题，也常常能导致整个系统的破坏。

　　(3)不能图省钱而用不合标准的它物代替正规合格的设备。如本事故案例中用液氯钢瓶代替环氧乙烷钢瓶就非常典型，钱是省了一点，可由于不能满足规定钢瓶材质和技术处理要求，即使洗得再干净也不行，事故的隐患由此产生并最终酿成事故的发生，造成近万元的直接经济损失，可谓得不偿失。

　　(4)生产技术人员必须掌握丰富的与生产密切相关的专业知识，杜绝盲目指挥。冒险蛮干，特别是不能凭想当然搞化工生产。譬如，本案例中，有关技术人员在事发后，还不知氮化物是环氧乙烷的禁忌物，是其发生聚合反应的催化剂，对此，外人不知尚可理解，而本厂技术人员不知就委实不该。

　　(5)对多种经营企业也必须严格抓好安全“三同时”工作，这是从源头抓隐患治理，杜绝刚开工就整改，杜绝“低老坏”的成功经验和“富有成效”的实践做法。

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