1991年5月16日6时10分，辽宁旅顺化工厂一车间消沫剂工段2000L聚合釜发生爆炸，造成重大伤亡事故，死亡3人，重伤3人，轻伤5人，直接经济损失95.15万元。

　　(1)事故经过和危害

　　1991年5月5月13日上午，天津五一化工厂向旅顺化工厂供销科要求购5吨“乳化剂G-18”产品，并派人携款前来催货。供销科副科长韩某将这个情况转达给生产计划科科长李某和厂长冯某。当天下午冯某召集副厂长王某、生产计划科科长李某、副总工程师胡某(主持工作)、一车间主任工程师徐某、供销科副科长韩某研究生产问题。会上讨论了乳化剂G-18产品;考虑到在这个釜上首次生产这个产品，指派李某和徐某组织生产;工艺操作规程执行“乳化剂G-18工艺操作规程”(原700L聚合釜采用的);车间提出的搅拌浆和热电偶的问题责成李某协调处理。

　　5月14日，生产计划科正式给一车间下达了生产5吨乳化剂 G-18产品的“生产计划变更通知单”。

　　5月15日上午，一车间开始安排刷釜等生产前的准备工作。下午李某组织有关部门将聚合釜原1.5m长的热电偶更换为2m长的热电偶。16时许开始进行第一釜的生产。在操作过程中，徐某对操作工和跟班生产的李某说，把温度降下来，打一部分环氧乙烷，当班的操作工没按徐说的做。徐某还与李某商量说，明天再于，把环氧乙烷加大点，采用“高分子聚醚法”(生产液压筒增稠剂的一种方法。即用己二酸与四乙烯五胺反应得到的酰胺，再与环氧乙烷和环氧丙烷的混合物在80℃左右一次性通入进行聚合，反应得到高分子聚醚的一种方法)。当时李某没有表态。

　　5月16日早晨7时10分召开调度会，会上李某说能否采用“高分子聚醚法”请车间考虑时，与会大多数人都未引起注意，会上没有就这个问题进行讨论。

　　调度会结束后，陈某回到车间，徐对陈说昨天反应太慢了，主要是基础投料少了，搅拌桨搅拌不到物料，要反应快一点，就得把环氧乙烷多投点，搅到物料，慢慢反应再通环氧乙烷就快了。陈没有表态。据操作工刘某证实，在9时以后李某去聚合釜岗位查看生产情况时，遇到刘某问徐。还按昨天方法操作吗?徐说按“高分子聚醚法”。10时许，现场人员将釜温降至40℃左右，向釜内一次通入约250kg环氧乙烷，此时温度升至102℃，压力显示为1.27MPa，刘某告诉李某把蛇管和夹套的蒸汽阀关死，就回到了休息室。这时只有徐某、陈某、李某、王某在现场。李某首先发现温度和压力升得很快，忙喊“不好”!他们立即打开蛇管和夹套的冷却水阀门，温度仍然降不下来，又拖来接通自来水的胶管往釜表面浇水，一切措施都不奏效。10时10分，2000L釜合釜发生了爆炸，徐某、王某、李某当场死亡，陈某被爆炸气浪冲出操作室外楼梯下部。消沫剂工段的厂房大部分被毁坏，周围厂房、建筑的门窗玻璃受到不同程度的破坏。

　　(2)事故发生的原因

　　①违反工艺操作规程。按操作规程要求应慢慢通人环氧乙烷，但操作者违反了“乳化剂G-18”工艺操作规程，想加快反应速度，而在40℃左右一次加入了约250kg环氧乙烷，其后又升温，釜内反应剧烈，温度和压力急剧上升，导致反应物料自燃引起爆炸。

　　②管理不善

　　a.工艺操作规程和岗位操作方法不健全。试生产没有编写试制方案。大连市化工总公司转发原化工部《关于印发“化工企业安全生产规程的制度目录”的通知》中要求化工生产岗位要有安全操作法。经查他们没有制定岗位操作法。这次试生产也没有编制试制方案。

　　b·生产调度会没有认真对待是否可以采用“高分子聚醚法，，的问题。李某提出能否采用“高分子聚醚法”请车间考虑时，大多数与会人员都没有引起注意。

　　c·执行工艺制度不严。改变工艺需要通过工艺管理部门的许爵，履行正规手续。而事故责任者不向厂领导提出意见，又不与工艺管理部门打招呼，擅自作出决定。有人听到违规意见后又不坚决制止，使错误决定得以实施。

　　③人员素质不高，安全意识差。参与生产乳化剂G-18产品人员对环氧乙烷的物理化学性质不十分清楚，缺少对环氧乙烷与甘油反应能放出大量热量与控制此类反应热量平衡的基本知识。

　　(3)防止类似事故发生的措施

　　事故发生后，为吸取教训，避免同类事故发生，市有关部门和旅顺化工厂立即组织对这个厂的设备、工艺等工作进行了检查和隐患整改，全面加强安全管理工作，并制定了整改措施，长期抓下去。

　　①加强安全教育，提高全员的安全意识。提高管理干部的素质，防止违章作业。加强安全教育，提高职工对安全生产重要性的认识和安全生产的责任心，提高全员的安全素质，提高职工的自我保护能力。

　　②修订和完善工艺操作规程。重新审查各种产品的工艺操作规程，查各种产品安全生产技术规程，查各种安全管理制度。查出问题后立即组织力量整改，并补充制定岗位安全操作法。

　　③加强安全的基础工作，抓好基础管理，完善安全台账，抓好现场管理，抓好班组安全建设，设立岗位安全标语和警句，采用先进的检测仪器，以确保安全生产。

　　④查各种事故隐患，及时进行整改。一时改不了的要列入计划分批整改。整改前要采取可靠的安全措施，保证不发生事故。

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