2001年5月7日23时45分，黑龙江省鹤岗矿务局多种经营总公司南山公司一井(个体承包)发生一起特大火灾事故，造成54人死亡，直接经济损失660.2万元。

　　事故发生后，国务院领导及国家有关部门、黑龙江省委和省政府极为重视，朱镕基总理、吴邦国副总理对事故抢险救灾、调查处理作出了重要批示。根据国务院领导同志的指示，成立了由国家安全生产监督管理局(国家煤矿安全监察局)局长张宝明任组长，国家安全生产监督管理局(国家煤矿安全监察局)副局长王德学、全国总工会书记处书记纪明波任副组长的国务院“5·7”事故调查组。按照国家有关规定，调查组通过查阅文件资料、询问有关人员、深入调查取证、反复分析论证，查清了事故原因，认定了事故性质，划清了事故责任。现将事故调查结果报告如下：

　　一、矿井概况

　　鹤岗矿务局南山公司一井位于该局南山矿井田范围内，为集体所有制企业，经营方式为“个人承包”。矿井开拓方式为斜井开拓，老井始建于1990年9月，1991年9月投产，新井建于1998年2月，1998年12月投产，1999年底两井贯通，生产能力为6万吨/年。现有职工335人，2000年实际产量6.1万吨。矿井可采储量71万吨，可采煤层有3号、7号、8号、9号煤层，厚度3～5m，煤层倾角15°～25°，煤种为气煤。矿井属低沼气矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自然发火期为6～12个月。矿井通风方式为两翼对角压人式，总入风量为2490m3/min;总回风量为2480m3/min。该井为巷道非正规采煤方法，共有采掘工作面7个，其中01号、03号、12号、14号、16号为煤巷掘进，11号、13号为岩巷掘进。事故发生时，01号、03号、12号、14号、16号5个工作面有人作业。

　　二、事故抢险救灾经过

　　5月8日0时，当班副井长曹开连从老主井入井，0时10分，走到主井车场时发现有烟，意识到井下着火，迅速带领在附近的18名工人从老副井升井，并立即向矿调度作了汇报。当时井下共有87人，其中有33人陆续升井，其他54人下落不明。

　　事故发生后，鹤岗矿务局成立了抢险救灾指挥部，积极组织了抢救。1时50分，鹤岗矿务局救护大队入井进行探查，在+132m标高平巷入风段距新副井井底20m处发现明火，着火点处有4架木棚剧烈燃烧，巷道底板有1m多高燃烧的堆积物，火势迅猛，救灾人员无法通过，只得由原路返回升井。为防止火灾气体继续蔓延，指挥部决定在新副井采取反风措施，又先后5次派救护队入井探查，在井下发现10名遇难人员，由于火势大、温度高，连续发生爆炸，救护队探查几次受阻。

　　5月8日15时18分开始，组织救护队员携带灭火器和铺设水管直接灭火。共出动人员621人次，铺设水管总长度3710m，使用灭火器385台，总计灭火6处，长度363m，探查巷道3916m，找到10名遇难者并将尸体运至地面。省政府及煤矿安全监察部门先后从七台河矿业精煤集团、双鸭山矿业集团调来两台高泡灭火机，从大庆调来1500m高压水管，支援灭火救灾。5月14日19时10分，在直接灭火过程中，井下先后发生两次爆炸。当日21时18分，新副井主扇由于连续在高温状态下运行，电动机烧毁，井口温度、沼气和CO浓度急剧升高，井下遇险人员已无生还可能。因井下火势难以控制，且连续发生爆炸，严重威胁救灾人员安全，5月15日，有关领导和专家与抢险救灾指挥部共同研究制定了“封闭井口，控制火势，打钻充填灭火”的灭火方案。

　　三、事故发生时间

　　经调查核实，事故发生的时间为2001年5月7日23时45分。

　　四、事故地点

　　经抢险探查和分析，认定事故发生地点在井下+132m标高平巷入风段38。密闭前交叉口至距新副井井底20m之间。

　　五、事故类别

　　经现场探查和分析，认定这起事故为井下内因火灾事故。

　　六、事故性质

　　经调查分析认定这是一起责任事故。

　　七、事故直接原因

　　由于井下+132m标高平巷入风段38#密闭内火区长期漏风，造成火区范围扩大，加之此平巷见煤段长期处于氧化状态，致使+132m标高平巷入风段见煤处煤炭自然发火，并引燃巷道木支架发生火灾。

　　十、对事故责任者的处理建议

　　1.胡少明，中共党员，南山公司一井井长兼党支部书记，南山公司一井承包人，对事故负有直接责任。建议给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关依法追究刑事责任。

　　2.王岱礼，退休人员，被南山公司一井聘为技术顾问，为该井实际技术负责人，对事故负有直接责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。

　　3.曹开连，中共党员，退休干部，被南山公司一井聘为副井长，参与组织指挥擅自开工，对事故负有直接责任。建议给予开除党籍处分，移交司法机关依法追究刑事责任。

　　4.马洪伟，南山公司一井的实际投资人，是事实上的受益者和经营决策人，对事故负有主要责任。该井2000年前由其承包，2000年后因鹤岗矿务局整顿个人承包矿井改为以胡少明名义承包，但其仍是经营决策人。建议移交司法机关依法追究刑事责任。

　　5.张英宽，中共党员，退休人员，被南山公司一井聘为工程师、技术负责人，对事故负有主要责任。建议给予留党察看二年处分，并按有关规定给予相应的行政处理。

　　6.王培章，中共党员，退休干部，被南山公司一井聘为副井长，负责矿井通风管理，对事故负有主要责任。建议给予留党察看二年处分，并按有关规定给予相应的行政处理。

　　7.张志刚，中共党员，南山公司集体工，被南山公司一井聘为技术员，负责该井技术工作。对事故负有主要责任。建议给予行政留用察看一年、留党察看一年处分。

　　8.马武生，中共党员，南山公司经理，是公司安全生产第一责任者。对事故负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看一年处分。

　　9.董成义，中共党员，南山公司党委书记。在矿务局对小井进行安全整顿期间，隐瞒小井个人承包情况，埋下了事故隐患，对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。

　　10.窦泉海，中共党员，南山公司副经理兼多种经营总公司驻南山公司安检站负责人，对事故负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

　　11.宋庆庭，中共党员，原南山公司副总工程师，退休后受公司聘请负责矿井技术管理工作，对事故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分，并按有关规定给予相应的行政处理。

　　12.田本东，中共党员，南山公司代理总工程师，负责公司技术工作，对事故负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

　　13.马奎田，中共党员，南山公司通风科副科长(主持工作)。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

　　14.单国华，中共党员，南山公司安检科副科长。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

　　15.戚铁甲，中共党员，鹤岗矿务局党委常委、多种经营总公司党委书记(原任鹤岗矿务局副局长、多种经营总公司总经理)。对安全生产的监督保障工作不到位，事故发生后弄虚作假，暗示有关人员伪造部分党委会议记录，补充有关安全生产工作内容，其性质十分严重。对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。

　　16.王肇远，中共党员，鹤岗矿务局总经济师兼多种经营总公司总经理、党委副书记，负责总公司全面工作。对公司安全生产疏于管理，对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内外一切职务处分。

　　17.徐光林，中共党员，多种经营总公司副总经理兼生产处长，党委常委，负责总公司生产安全工作。对事故负有重要领导责任。建议给予撤销党内外一切职务处分。

　　18.陈江，中共党员，多种经营总公司总工程师。对事故负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

　　19.郝庆山，中共党员，多种经营总公司安监处派驻南山公司科级安监员。对事故负有重要责任。建议给予行政记过处分。

　　20.田郓城，中共党员，多种经营总公司党政办公室副主任。弄虚作假，补改公司党委常委会议记录，性质严重。建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

　　21.李学春，中共党员，鹤岗矿务局安全监察局驻多种经营总公司安全监察处副处长。对事故负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

　　22.王乃昌，中共党员，鹤岗矿务局安全监察局驻多种经营总公司安全监察处处长。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

　　23.于国胜，中共党员，鹤岗矿务局安全监察局副局长，负责安全检查工作。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

　　24.韩民师，鹤岗矿务局安全监察局副局长兼总工程师，负责安全检查工作。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级处分。

　　25.彭兴福，中共党员，鹤岗矿务局副局长兼安全监察局局长，负责全局的安全工作。对事故负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。

　　26.曲继贤，中共党员，鹤岗矿务局局长、党委副书记。作为局安全生产第一责任者，对矿办小井安全生产疏于管理，对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内外一切职务处分。

　　27.李忠勤，中共党员，鹤岗矿务局党委书记。—在贯彻党的安全生产方针和上级有关要求方面工作不力，对安全生产责任和措施不落实的问题监督不力，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

　　28.曹振洪，中共党员，黑龙江省煤炭工业局副局长，分管煤炭行业管理工作。对事故负有领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。

　　29.王峰，中共党员，黑龙江省煤炭工业局局长，负责全省煤炭行业管理全面工作。对事故负有领导责任。建议给予行政记过处分。

　　30.张成义，中共党员，黑龙江省副省长，负责安全生产工作。对事故负有领导责任。建议责成其向国务院写出深刻检查。

　　附件：一、国务院“5·7”特大火灾事故调查组成员名单(略)

　　二、鹤岗矿务局多种经营总公司南山公司一井“5·7”特大火灾事故示意图(略)

　　黑龙江省鹤岗矿务局多种经营总公司南山公司

　　一井“5·7”特别重大火灾事故调查组

　　2001年5月30日

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