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焦作市“3•29”特大火灾事故调查处理情况报告

  2011年3月29日凌晨3时05分左右,焦作市山阳区解放中路东风菜市场内发生火灾,烧毁建筑面积800平方米,烧死74人(男63人,女11人),烧伤2人,直接经济损失19.95万元。

  为认真贯彻落实中央领导关于“彻查全案,严查严办”的指示精神,3月30日,省委、省政府及时成立了以省政府副省长王明义同志为组长,崔承东、贾连朝、刘其文为副组长,11个省直部门和焦作市政府为成员的焦作“3·29”特大火灾事故调查处理工作领导小组(以下简称领导小组)。在1个多月集中调查处理过程中,领导小组及参与办案工作的全体同志,以高度的政治责任感和对人民群众高度负责的精神,坚持以中央和省委、省政府领导的重要批示、指示精神为指导,坚持“高度负责、特事特办、彻查全案、严查严办”的工作原则,以“严、细、实、快”的作风,各司其职,各负其责,精心组织,深入调查,查处工作环环紧扣,有序推进。截止目前,火灾事故的调查处理工作基本结束,先后查清了失火原因及与火灾有直接关系人员的责任等关键问题;尸体检验、认领、火化等工作已基本妥善处理完毕;涉案的17名犯罪嫌疑人已经法院一审公开宣判;涉及国家机关违法违纪及负有领导管理责任的人员,已提出党政纪处理意见;举一反三,整顿治理文化市场和消防安全工作积极稳妥,并取得明显成效。焦作市委、市政府统筹兼顾,以市委书记刘其文同志为首的一套班子全力以赴配合领导小组抓调查处理,以市长秦玉海同志为首的一套班子集中精力抓日常工作,广大干部群众认真总结教训,全市人心安定,社会大局稳定,改革开放和经济建设持续发展。经过深入细致的内查外调,现已查明“3·29”火灾是一起严重违法违规经营、深夜播放非法音像制品、为逃避检查关闭大门,失火后又不及时报警,更没有组织人员疏散而酿成特大火灾和大批人员死亡的重大责任事故;有关部门及个别工作人员,在证照审批发放过程中严重违规违法办事,徇私舞弊,疏于管理和监督检查,对这起火灾事故负有重大责任。在查处工作取得阶段性成果后,根据王明义同志的安排,由省劳动厅厅长赵钟恒同志、省监察厅副厅长冯晓武同志分别带队,省公安厅副厅长李承先、焦作市委常委、纪委书记赵功佩等同志参加,于5月9日、6月23日赴京向国家有关部门集中作了汇报。国家经贸委副主任石万鹏、安全生产局局长闪淳昌,公安部部长助理杨焕宁、消防局副局长李世雄,监察部副部长陈昌智、执法监察室副主任杨为民、副主任朱振生、党风廉政室主任吴景荣,全国总工会经济工作部处长林富国等同志到会听取汇报,对我省的查处工作给予了高度评价,对有关涉案人员和责任人员处理意见表示原则同意,并对下步查处工作提出了一些具体意见。现将调查处理工作的主要情况报告如下:

  一、“3·29”特大火灾的基本情况

  (一)起火地点、时间及造成的损失

  天堂音像俱乐部(以下简称天堂录像厅),位于焦作市山阳区解放中路东风菜市场内。起火时间,是在3月29日凌晨3时05分左右。烧毁建筑面积800平方米,烧死74人(男63人,女11人),烧伤2人,直接经济损失19.95万元。

  (二)扑救过程

  大火燃烧20多分钟,直到3时30分,119才接到报警。焦作市消防支队迅速调集2批13辆消防车、135名官兵,分别于3时33分和3时38分赶到现场扑救。3时55分,110接报后,焦作市公安局立即组织刑侦、巡警、交警支队和山阳分局共200余名干警参加灭火救人、疏散群众、维持秩序。市委书记刘其文、市长秦玉海等同志也及时赶到现场指挥扑救。公安干警和消防官兵先后从火场救出12人。4时35分大火被扑灭,保护了火场毗邻建筑和周围居民的安全。

  (三)天堂录像厅基本情况

  天堂录像厅原为市蔬菜副食品总公司二分公司(以下简称市蔬菜二分公司)东风商场。1998年6月,市棉麻公司下岗职工韩本余(男,54岁)在商场租赁部分场地设立电子游戏厅;1996年6月,韩将整个商场租赁、装修改造为音像放映厅,内设2个放映大厅、28个包间,属个体私营性质。韩本人经营1个放映大厅,将16个包间转租给焦作市无业人员王峰(男,23岁),2家合称天堂录像厅;将另一放映大厅和12个包间转租给焦作市无业人员白建军(男,30岁),名叫东方彩影厅。

  (四)天堂录像厅证照审办情况

  该录像厅在各种证照申办、申批过程中存在严重弄虚作假、违法违规行为。主要有3点:

  一是市蔬菜二分公司领导弄虚作假,编造证明文件,更改录像厅企业性质。按有关规定,只有国有或集体企业才能经营放映录像;核发《音像制品放映经营许可证》(以下简称《放映许可证》)。只有省文化市场管理办公室(以下简称省文管办)才有这项职责。而韩本余竟然串通市蔬菜二分公司经理宋志平,于1999年7月为其出具假证明,谎称天堂录像厅是该公司的下属企业,属全民性质,并以该公司的名义印发文件,聘任韩本余为天堂录像厅负责人。

  二是市文管办和东方红派出所个别人员违规违法,弄虚作假,越权发证。1999年7月,韩本余持市蔬菜二分公司出具的假文件、假证明,找到市文管办主任陈有桐。陈在未向省文管办申报的情况下,擅自越权指使下属为韩办理了《放映许可证》,主要内容为:“法人代表:刘学礼(市蔬菜二分公司原经理);经济性质:全民;注册资金:3万元;经营范围:录像放映”。同月,韩又找到东方红派出所片警李彦平(女,27岁),要求为天堂录像厅办理《公共场所治安合格证》(以下简称《治安合格证》)。按照规定,只有派出所领导才有权审批此证。但李彦平擅自越权,指使掌管该所公章的借调工作人员赵素霞(女,46岁),在韩原来的电子游戏厅《治安合格证》(1998年9月山阳公安分局核发)上作了3处增改。其中,在场所名称后增加了“天堂音像俱乐部”(原为东风电子游戏厅);在经济性质一栏增加了“全民”(原为个体);在经营范围一栏增加了“录像放映、包间录像”(原为电子游戏),并在增改的3处都加盖了东方红派出所治安管理专用章。

  三是市工商直属分局经办人员胡编乱造企业法人和经营范围等,严重玩忽职守。1999年8月,韩本余委托市蔬菜二分公司经理宋志平到焦作市工商直属分局办理天堂录像厅《营业执照》。直属分局在申请人没有《卫生合格证》、《公共场所消防安全证》(以下简称《消防安全证》),且《放映许可证》和《治安合格证》的内容又相互矛盾、严重失实的情况下,违反规定为其核发了《营业执照》。而在填写《营业执照》时又弄虚作假,如将企业负责人(即法人代表)填为“武霞”;将经营性质填为“国有经济”;将经营范围填为“主营录像放映、电子游戏、兼营副食品、日用百货”等。

  至此,由于韩本余弄虚作假,市蔬菜二分公司和文化、公安、工商等管理部门的有关工作人员违规违法、越权审批、玩忽职守,致使根本不具备卫生、消防和放映条件的天堂录像厅开张营业。

  (五)天堂录像厅违法违规经营、无视消防安全,是导致“3·29”火灾造成大批人员死亡的主要原因

  该录像厅开业以来,存在播放非法音像制品等严重违法违规行为。3月28日夜至29日凌晨,为逃避检查,关闭大门,播放《武则天》等多部具有淫秽内容的影碟,起火后没有及时报警,更没组织人员疏散,加之装饰材料多为易燃物品,燃烧后迅速蔓延并产生大量一氧化碳等有毒气体,造成了这起多人窒息烧死的特大火灾事故。

  二、“3·29”火灾调查处理情况

  “3·29”火灾引起了中央和省委、省政府的高度重视。朱镕基、尉健行、罗干等中央领导同志及时作出重要批示、指示;国家经贸委、公安部、监察部、全国总工会分别派出领导和专家到焦作市帮助指导工作;马忠臣、李克强等省委、省政府领导同志先后作出批示、指示,并紧急赶赴现场检查指导。3月30日上午,马忠臣书记主持召开省委党委扩大会议,对火灾的调查处理工作进行专题研究部署,并决定成立领导小组具体负责火灾的调查处理工作。经1个多月紧张连续工作,领导小组精心组织,科学安排,夜以继日,连续作战,保证了省委、省政府交办任务的顺利完成。

  (一)指导思想明确,工作重点突出

  查处工作一开始,领导小组就明确提出了“特事特办,彻查此案,全案全结,严查严办”的指导思想。要求各方面和所有参与查处工作的人,必须“高度负责,严细实快,积极主动,日夜兼程”。在具体操作上,突出抓了5个重点:一是以查明火灾原因为核心,认真、扎实、迅速地做好现场勘查、模拟实验和会审、定性工作;二是以查清涉案犯罪嫌疑人为重点,全方位侦察调查,确保涉案人员1个不漏;三是科学严谨地组织尸体检验工作,尽快确定死因和死者身份;四是深入细致地做好尸体认领、家属安抚等善后工作,保持社会稳定;五是实事求是查清天堂录像厅证照申报、审批、发放过程中有关部门及工作人员的责任,为依法依纪处理有关事故责任人提供证明。为明确责任,加快进度,领导小组下设了专案组、责任调查组、综合组4个专门工作小组,并先后召开了7次领导小组成员会议、20多次专门工作小组会议,对调查处理的每一步、每一个方面、每一个环节都认真研究,周密部署,确保了查处工作的扎实、深入、有效开展。

  (二)多种技术手段并用,快速查明起火原因

  这起火灾过火面积大,现场情况复杂。为尽快查明起火原因,领导小组确定省公安厅副厅长李承先负责专案调查组工作,并及时组织80余名技术专家和侦察人员投入调查。经过40多个小时的反复勘查和分析比对,即于次日晚上便确定了火灾的中心区域是该录像厅的13、15、16号包房,起火部位为15号包房,并初步认定火灾起因是由于15号包房使用电热器取暖烤燃附近沙发所致。为了慎重起见,又专门请公安部火因调查专家复查现场,会审火因调查结论。为确保这一结论的科学性和准确性,部、省火调专家又选择与现场环境、条件相同的场所和同类电热器,进行了长达30多个小时的模拟实验,到4月1日15时,模拟实验结果与现场勘查、调查结论完全吻合。公安部专家于4月1日夜正式作出结论:“此次火灾是由于15号包房内的石英管电热器烤燃其靠近的易燃材料而造成的”。公安部火调专家认为,火灾原因仅用70多个小时即完全认定,时间之短,效率之高,在全国类似火灾调查中比较少见。在现场勘查全部结束,经专家认定现场无继续保留价值的情况下,领导小组于4月3日夜决定,由焦作市组织城建、公安、城管等部门连夜行动,于4月4日8时将火灾现场拆除清理完毕。

  (三)综合运用侦察措施,火速控制全部涉案人员

  这起火灾既是灾害事故,又涉及刑事犯罪,涉案人员多,情况相当复杂。领导小组一开始就给专案组下了死命令:凡是28日夜至29日凌晨起火前,在录像厅的生存人员,必须1个不少地找到,1个不漏地控制到案;所有涉案人员当天晚上的活动必须1分钟不少地卡死;案件侦办工作必须在72小时内取得突破。

  为此,省、市、区3级公安机关迅速组织了200余侦察骨干,综合运用调查询问、关键部位定人定位等侦察措施,不到16个小时,就迅速查明并控制了所有涉案人员45人。接着,专案工作重点由外围控制逐步转向预审、取证、批捕和移送起诉。5月11日至12日、5月9日至12日,经过由焦作市中级法院和解放区法院分别对韩本余等9名火灾事故直接责任人和8名职务犯罪责任人共17名被告开庭审理,对9名直接责任人的一审判决结果是:以传播淫秽物品牟利罪,判处韩本余无期徒刑,剥村政治权利终身,并处罚金5万元;以重大责任事故罪判处其有期徒刑7年,决定执行无期徒刑,剥夺政治权利终身,并处罚金5万元。以传播淫秽物品牟利罪,判处牛玉文无期徒刑,剥霜政治权利终身,并处罚金2万元;以重大责任事故罪判处其有期徒刑6年,决定执行无期徒刑,剥夺政治权利终身,并处罚金2万元。以重大责任事故罪判处王峰有期徒刑7年。以失火罪判处康爱宾、韩志斌有期徒刑各6年。以失火罪判处孟芳有期徒刑5年。以失火罪判处罗春华有期徒刑2年。以传播淫秽物品牟利罪判处牛玉会有期徒刑2年零6个月,并处罚金5000元。被告人刘志科犯传播淫秽物品牟利罪,免除刑事处罚,转由公安部门按治安管理条例进行处理。对8名职务犯罪责任人的一审判决结果是:以受贿罪分别判处宋志平、刘学礼有期徒刑4年和3年;以滥用职权导致国家利益重大损失罪、挪用公款罪判处陈有桐有期徒刑6年和3年,两罪并罚决定执行有期徒刑8年;以变造国家机关证件罪分别判处李彦平、赵素霞有期徒刑7年和6年;以玩忽职守罪分别判处杜斌、刘联平有期徒刑5年;以玩忽职守罪判处刘忠汉有期徒刑5年。其中,杜斌、刘联平、刘忠汉、宋志平、刘学礼、陈有桐等6人,同时被开除党籍和公职;李彦平、赵素霞等2人同时被开除公职。

  (四)科学严谨,认真细致做好74具尸体的检验任务

  这次火灾死亡人数多、成份复杂,尸体检验任务重、难度大。领导小组抽调38名法医,分成8个尸检小组,连续工作40多个小时,对74具尸体全部进行了特征检验和呼吸道吸入物检查。并对66具有抽血检验条件的尸体全部抽取检验血样,认定有60具尸体血液一氧化碳含量达到致死量(40%以上),系窒息死亡;有6具尸体血液一氧化碳含量达到昏迷量(40%以下),系一氧化碳中毒后被烧死;对8具焚烧严重、无法采集血样的尸体,分别提取了肌肉组织和骨骼作DNA检验。为确保尸检结果和死因定性科学准确、万无一失,又特请公安部法医专家来焦作复核检验。公安部法医专家经过连续30多个小时的复检,表示完全认同省、市2级法医的尸检结论。同时,为了给死者家属认领尸体提供依据,法医组还对尸体逐一编号,逐一测量、推算身高,还一拍照个体特征(镶牙、多生齿、骨骼异形等),并逐一登记建档,从4月1日开始,死者家属开始认领尸体。公安部法医专家讲,一般群死群伤的火灾事故,完成尸检、开始认领尸体至少要在7日之后,而这次火灾的大批尸体在3日内就完成了尸检,开始了认领工作,这在全国是没有先例的。

  (五)以高度负责精神,认真做好善后处理工作

  为加快尸体认领和处理工作,尽量减轻死者家属的痛苦,防止引发新的事端。领导小组明确由焦作市委常委、常务副市长侯趁意同志任善后处理组组长,并采取5点措施:一是将74具尸体全部移送焦作市殡仪馆,逐一编号,冷藏保存;二是设立群众查询登记点,及时受理登记3月28日夜失踪、可能在火灾中丧生的人员;三是设立死者亲属接待处,由民政部门出面,妥善安排死者亲属食宿;四是有节奏地通过新闻媒体发布尸体认领通告,扩大知悉范围,使死者家属尽快前来认领;五是死者生前所在县、区和单位采取领导干部登门、3人包1户的办法,尽力做好死者家属的安抚和稳定工作。从4月1日开始认领尸体,到4月23日,已被确认和火化的有主尸体69具,其中男性59人,女性10人;学生12人,农民30人,工人4人,无固定职业人员23人;焦作市48人,外地21人。另有5具因焚烧严重而无法辨认的尸体,焦作市拟按有关政策规定作无名尸体处理。在认真做好尸体认领、火化工作的同时,省、市公安部门还对部分死亡人员的涉嫌犯罪情况进行了认真核查。经网上查找、翻阅档案、属地调查,已查明74名死亡人员中有13名涉嫌犯罪,其中1名为负案在逃人员。公安部对此项核查工作给予了充分肯定,并表示要在今后处理群死群伤事故中广泛推广。

  (六)深入开展责任调查,严肃追究有关领导和工作人员的相关责任

  领导小组强调,要始终坚持实事求是的原则,逐一查清对这起火灾事故负有领导和管理责任的人和事。责任调查组由省监察厅副厅长冯晓武负责,实行集中封闭办案。目前,除对8名职务犯罪责任人已公开判决外,领导小组认为焦作市委、市政府在抓两个文明建设中,对文化市场和安全管理工作重视不够,抓落实的措施不力,对这起事故负有重要领导责任。为吸取教训,引以为鉴,责成市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。同时,另根据焦作市有关领导对事故所负责任并征求国家经贸委、监察部等国家有关部门的意见,拟对李孟顺等15人给予党政纪处分。即给予焦作市政府分管公安消防工作的副市长王社红行政记大过处分;给予焦作市商贸局党委书记、局长白纪安党内严重警告处分;给予焦作市文化局分管文管办工作的调研员王天德党内严重警告、行政降1级工资处分;给予焦作市公安局分管治安工作的副局长李晋城行政记过处分;给予焦作市山阳区公安分局分管治安工作的副局长刘士震党内严重警告、行政记大过处分;给予山阳区公安分局分管消防工作的副局长刘风良行政记大过处分;给予焦作市工商局公管直属分局工作的纪检组长杨永树党内严重警告处分;给予原焦作市蔬菜副食品总公司总经理候成贤党内严重警告、行政降1级工资处分,给予原副总经理牛春善党内警告处分,并解除其现聘任的市综合商业公司经理职务;给予山阳区公安分局东方红派出所所长郝俊清留党察看2年、撤销所长职务处分,调离公安机关;给予山阳区公安分局治安科科长杨民生留党察看2年、撤销科长职务处分,调离公安机关;给予市文管办稽查员(工人)王勇党内严重警告、行政记大过处分,并责成文管办将其退回原单位,给予市文管办职工曹绪堂留党察看1年、行政降1级工资处分;山阳区公安分局消防科科长钟海潮(现役),建议焦作市消防支队追究其党政纪责任(省武警消防总队已对其作出行政记过处分)。

  三、应吸取的几点教训

  通过查处“3·29”火灾事故,领导小组成员一致认为,应从以下几个方面总结教训,引以为鉴。

  (一)行业管理存在着突出问题,个别人员违法违规办事的问题必须坚决纠正

  这起火灾暴露出文化、工商、公安等管理部门在证照办理环节上,存在滥用职权、弄虚作假、徇私舞弊、越权审批等方面的问题;在日常管理中,存在着监督不力、甚至玩忽职守、失职渎职等问题,必须认真加以解决。

  (二)消防安全分级管理措施落实不到位,存在失控漏管问题

  主要是日常消防监督管理存在空档和死角,有的非重点单位的消防安全管理工作滞后并不落实,有的发现了问题没有及时整改。

  (三)一些地方监督管理部门工作不扎实

  对安全生产和消防安全问题,中央三令五申,省委、省政府也一再作出部署,但一些部门重视不够、措施不具体、落实不得力,一些方面、一些地方工作棚架,作风浮飘,以致酿成灾害事故,使国家、集体利益和人民群众生命财产遭受不应有的损失。

  (四)有的学校管理工作和思想教育不够扎实,存在薄弱环节

  焦作“3·29”火灾发生时,在天堂录像厅观看录像的人员中,青少年占90%以上。在已确认的69具有主尸体中,有12名学生,占已确认有主尸体的17.4%,其中大学生4人、中专生(含技校生)6人、中学生2人。而且事故发生在3月29日凌晨3时左右,既非周末又非休息日,这么多的学生夜不归宿,在外观看非法音像制品,由此暴露出一些学校对学生的日常管理、思想教育等工作抓得不扎实,存在有漏洞。

  四、采取的主要整改措施

  为认真吸取“3·29”特大火灾事故的教训,举一反三,彻底消除事故隐患,确保改革开放和经济建设持续发展。最近一个时期,我省主要采取和强化了以下整改措施:

  (一)强化安全管理,确保安全生产

  为认真贯彻落实好中央领导及省委、省政府领导的重要批示、指示精神,贯彻落实好国家各项安全生产和消防安全法规,全省各级党委、政府结合这次事故教训,广泛深入开展了安全思想教育和安全生产整顿活动。对工矿企业普遍开展了安全检查,澄清了重点行业、重点企业、重点部位的安全状况,尤其是对煤炭行业的“一通三防”,对制造及使用锅炉、压力容器的企业和从事石油、化工、煤气、烟花爆竹等易燃易爆物品的生产经营单位,对建筑行业的施工现场,交通运输及旅游景点等,都集中进行了拉网过筛式的检查。对检查出的不安全因素和部位,均进行了限期整改,并实行跟踪督查复查,促使各项整改防范措施真正落到实处。

  (二)切实加大清理整顿文化娱乐场所的力度,严格规范经营管理秩序

  “3·29”火灾事故发生后,全省对文化娱乐场所进行了全面清理整顿。针对存在的问题,依法进行分类治理。凡是符合整改规定标准的,给予重新复核发证;标准欠缺的,责令限期整改,直至合格后方能营业;对不符合规定标准、管理混乱的,坚决予以取缔。严励打击黄、赌、毒,发现1起,查处1起,坚决消除一切不良文化现象的滋生蔓延。同时,对全省的影剧院、图书馆、新华书店等场所普遍进行了安全整改,以彻底消除公共场所的事故隐患。省政府还将尽快研究出台《文化娱乐场所管理办法》,从制度和机制上加大监管力度,从安全防范和依法经营两个方面,严格管好这些精神文明建设的阵地。

  (三)强化廉洁自津意识,狠刹行业不正之风

  结合正在深入开展的“三讲”教育活动,以这次查处的行业不正之风为反面教材,切实加强对各行业、各部门执法人员的宗旨意识、法纪观念和职业道德教育,使其不断增强事业心、责任感,努力提高执法水平,坚持依法行政。同时,采取不同形式,公开各执法管理部门的办事制度,强化政务公开,加强社会监督,以提高“纠风”的实际效果。全省还将对各种证照审批、发放的部门,集中进行1次执法大检查,严厉查处有法不依、徇私枉法、执法不严、执法犯法等办法。通过检查,重点搞好整改和建章立制,公布监督举报办法,增强办事透明度,强化自律约束机制,规范行业岗位执法行为。

  (四)切实转变干部作风,求真务实抓落实

  干部作风浮漂,弄虚作假,官僚主义,政令不畅,抓落实不够,是“3·29”特大火灾暴露出的严重问题。从我省各级党委、政府对文化市场和消防安全的管理情况来看,总体上抓的是比较紧的,开了不少会,采取了许多措施,取得了一定成效。但是有些地方对存在的管理漏洞和安全隐患,督促整改不力,追踪问效不够,致使一些整改措施、工作部署发生梗阻和棚架。这起特大火灾事故就是一个教训十分深刻的例证。为些,全省将以“3·29”特大火灾事故为鉴,并把它作为巩固“三讲”成果的一项实际内容,层层开展作风、纪律教育,认真搞好省委关于转变干部作风“十项规定”的“回头看”,下功夫解决好干部作风上存在的问题,从讲政治的高度,切实把从严治党、从严治政、加强管理落到实处。

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