预留洞口未防护工人坠落死亡事故

    2003年1月1日14时50分，正在建设的大连宏孚国际大厦工地，发生一名作业人员从设备预留洞口处坠落，当场摔死。 

    一、事故经过： 

    大连宏孚国际大厦主体工程由中建B局一公司东北分公司（以下简称东北公司）承建。主体施工完毕后，2002年1月5日东北公司与南通S建六分公司驻大连一处（以下简称六公司）签定《粗装修承包合同》。东北公司负责给六公司宏孚国际大厦项目进行三级安全教育、技术指导、各分项工程安全技术交底。具体施工作业人员安排由六公司宏孚国际大厦项目部负责。在承包合同中规定：六公司宏孚项目部在施工作业中必须工完场清。 

    在实际施工过程中六公司宏孚国际大厦项目经理部未按要求达到工完场清的标准，遗留建筑垃圾较多，影响工地场容，对此东北公司宏孚国际大厦项目经理部要求六公司宏孚国际大厦项目经理部按合同上的条款执行。在执行过程中，对于地上部分垃圾，东北公司宏孚国际大厦项目经理部根据六公司清运需求安排电梯配合倒运，而地下部分垃圾具体清运时间以及清运措施，东北公司宏孚国际大厦项目经理部与六公司宏孚国际大厦项目经理部未作约定，且南六公司宏孚国际大厦项目经理部在实施垃圾清运作业前也未通知东北公司宏孚国际大厦项目经理部。 

    2003年1月1日下午，六公司宏孚国际大厦项目经理助理张＊安排力工臧＊、刘＊、王＊清理地下一层施工后遗留的建筑垃圾。未经东北公司宏孚国际大厦项目经理部允许私自在地面一层设备吊装口上方安装电葫芦（电葫芦操作平台未采取任何防护措施），用于地下一层至地下三层垃圾的运输。其工作程序是：将清理好的建筑垃圾装袋后从东侧设备吊装口吊运（吊运过程违章操作）到一层垃圾堆放处。下午14时40分左右，垃圾清理完毕后，开始恢复因清理垃圾时拆除设备预留洞口的防护栏杆，2时50分力工藏＊蹲在设备预留洞口旁扶正插接防护栏杆的钢筋时，由于用力过猛，把Ф12的钢筋扳断，导致臧＊从地下一层坠落至地下三层（洞口尺寸：3198mm×8000mm，坠落高度：8.7米。预留口未设水平兜网），摔伤致死。 

    二、事故原因分析： 

    经过事故调查组的现场勘察取证，调阅相关材料，询问有关人员，认定此起高处坠落事故是由于作业人员安全意识淡薄、施工现场安全设施有缺陷等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下： 

    （一）直接原因： 

    1．力工臧＊缺乏安全意识，酒后上岗作业，在已拆除防护的设备吊装预留洞口边缘从事扶正插接防护栏杆的钢筋时，没有采取任何安全防护措施，用力过猛，不慎从地下一层坠落至地下三层,是造成此起死亡事故发生的直接原因。 

    2． 六公司宏孚国际大厦项目经理助理张＊安全意识淡薄，在组织清理地下一层施工后遗留的建筑垃圾时，违反施工现场安全管理制度，在已拆除临边防护的设备吊装口旁作业时，未采取安全防护措施，在恢复设备吊装口临边防护时，指挥不当，也未采取其他安全防护措施，是造成此起坠落死亡事故发生的直接主要原因。 

    （二）间接原因： 

    1． 六分公司对宏孚国际大厦施工现场的安全管理不到位，对现场作业人员安全教育不够，在施工作业中对安全防护的重视不够，设备吊装预留口未设水平兜网，是造成此起死亡事故发生的间接原因。 

    2． 东北公司对在宏孚国际大厦施工现场进行清理建筑垃圾的分包单位南六分公司的安全管理有漏洞，对地下一层至地下三层的建筑垃圾如何清运未向六分公司的施工人员下达安全交底书。对六分公司违章冒险作业没有及时发现，是造成此起死亡事故的间接原因，也是重要原因。 

    三、预防事故重复发生的措施 

    为了预防事故的重复发生和其他安全事故的发生，要采取如下措施： 

    1． 六分公司宏孚国际大厦项目经理部要对本单位管理人员、施工作业人员加强安全教育，针对本次事故，举一反三，规范施工人员的安全行为，杜绝酒后作业，落实本单位的安全责任制，必须服从总包单位的管理，杜绝违章指挥、违章作业，以防止事故的再次发生。 

    2．各单位对施工现场进行全面检查：重点对临边洞口、临时用电、高处作业、电梯井口、安全通道防护等进行检查，不符和规范要求的，立即按照规范要求整改，整改完成后必须复检，复检合格后再施工。 

    3．各单位对全体管理人员和作业人员进行严格的安全教育，增强全体管理人员和作业人员的安全意识，加强管理人员的监督管理力度，现场管理人员加强巡视工作的力度，发现违章作业，立即制止，待整改合格后才能恢复作业。严禁违章指挥、违章作业，严防事故的再次发生。 

    4． 在宏孚国际大厦施工的各单位因施工需要拆除安全防护的，必须向总包单位提出书面拆除安全防护的请求报告，并办理接交手续，采取其他的安全防护措施后，方可施工。 

    四、对责任者处理意见 

    根据《安全生产法》、《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，按照“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的原则，市安监局根据事故调查组的建议，对在此起高处坠落事故中负有责任的相关责任人作出了行政处分和经济罚款。