黄岛区六汪镇“12·7”青岛琅琊建筑有限公司坍塌事故调查报告

　　2014年12月7日14时许，黄岛区六汪镇驻地西侧的市政排污管道施工现场发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发〔2013〕63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、黄岛公安分局、区城建局、区总工会有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

　　调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位、项目基本情况和安全管理情况

　　(一)事故单位基本情况

　　1、发包单位：青岛市黄岛区六汪镇人民政府(以下简称六汪镇政府)，下设12个社区，共75个行政村，居民5.75万人，有工作人员约120人，主要产业为农业，法定代表人为镇长田明旭。

　　2、施工单位：青岛琅琊建筑有限公司(以下简称“琅琊建筑公司”)，注册成立于1989年6月3日，注册经营者刘思进，注册地址为原胶南市琅琊镇夏河城，类型为有限责任公司。主项资质为房屋建筑工程施工总承包贰级，主要业务为按建筑资质等级承揽建筑工程施工，市政工程施工等。

　　3、监理单位：青岛精信工程管理有限公司(以下简称“精信公司”)，注册成立于2003年3月21日，注册经营者张永功，注册地址为黄岛区双珠东路288号东方金石大厦24楼，类型为有限责任公司。业务范围为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级等。

　　(二)项目基本情况

　　2014年6月，琅琊建筑公司经公开招标中标六汪镇市政污水管道改造项目，项目总额92.7万元，全长1200米，管道走向由六汪中学经河北村至薛馆路农商银行，自11月19日开始施工。发生事故的污水管道沟深3.2米，宽1.2米，位于六汪镇农商银行西北约100米处。

　　(三)安全管理情况

　　六汪镇政府分别与琅琊建筑公司、精信公司签订了承包合同和委托监理合同，约定由琅琊建筑公司负责现场施工安全、质量管理，精信公司派驻一名监理工程师张敬林负责现场监理，六汪镇政府确定政府副镇长程效东、经贸中心主任王沛强为项目具体联系人。对于施工过程中出现的安全隐患，由监理工程师提出监理工作意见并报六汪镇政府，同时督促施工单位整改，在隐患整改前精信公司征得六汪镇政府同意，可以对施工单位下达停工通知，施工单位整改完成经精信公司验收合格，报告六汪镇政府同意后方可恢复施工作业。经查阅监理记录等资料和询问相关人员，发生事故的施工现场，精信公司对琅琊建筑公司存在的沟壁塌方危险、从业人员未按规定佩戴劳动防护用品等问题下达了整改通知，但未按监理合同约定报告六汪镇政府。

　　二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况

　　(一)事故发生经过和救援情况

　　2014年12月7日下午，琅琊建筑公司现场施工技术员薛发军带领4名工人在黄岛区六汪镇驻地西侧进行排污管道开挖施工，监理单位精信公司监理员张敬林进行旁站监督。薛发军先让挖掘机司机杨富志挖出一段深3.2米、宽1.2米上下垂直的管沟，然后再由崔桂山下到沟底进行找平和打水泥垫层，最后将排污管置于管沟中。14时许，崔桂山在沟底进行找平工作时，其北侧沟壁发生塌方，滑下的土层砸中崔桂山头部并将其掩埋，现场施工人员立即将其挖出并拨打120急救电话，经120医护人员确认，崔桂山因头部严重受伤已当场死亡。

　　(二)现场处置情况

　　事故发生后，现场工作人员拨打了110报警电话。接110通知后，黄岛公安分局、区安全监管局、六汪镇政府等部门和单位有关负责人及工作人员立即赶赴事故现场进行处置并做好现场保护、勘查和证据收集工作。黄岛公安分局依法对琅琊建筑公司项目负责人张泽华、现场负责人薛发军进行了传唤和询问;区安全监管局下达了《现场处理措施决定书》，要求琅琊建筑公司立即停止施工作业。

　　(三)善后工作

　　事故发生后，区政府已责成六汪镇政府协调琅琊建筑公司做好死者善后和家属安抚工作。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)此次事故造成1人死亡。

　　死者：崔桂山，男，52岁，黄岛区六汪镇店子村人。

　　(二)直接经济损失约80万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　经事故调查组现场勘查、查看档案资料、询问相关人员，琅琊建筑公司正在开挖的管沟紧靠通讯光缆和自来水管线，施工人员没有进行管沟放坡和支护，也没有勘查挖好的沟壁是否存在坍塌危险，且违规在管沟两侧堆放挖出的土方;精信公司现场监理人员在发现上述隐患后对施工单位琅琊建筑公司下达了监理通知单，要求琅琊建筑公司进行停工整改，但未按要求报告六汪镇政府。调查组经研究，事故原因如下：

　　(一)直接原因

　　琅琊建筑公司在管沟开挖过程中，违反《建筑施工土石方工程安全技术规范》(JGJ180-2009)8.2.9：“挖方深度在5米以内的基坑(槽)或管沟的边坡最陡坡度(不加支撑)应符合相关规定”及8.2.10“在挖方边坡上侧堆土或材料以及移动机械时，应与挖方边缘保持一定距离，以保证边坡和直立壁的稳定”的要求和《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)3.11.4-3.3“在电力、通信、燃气、上下水等管线2m范围内挖土时，应采取安全防护措施，并设专人监护”的规定，未采取放坡、支护或其他防坍塌措施，导致沟壁塌方，造成死亡事故发生。

　　(二)间接原因

　　琅琊建筑公司对安全生产工作不重视，没有对现场作业人员进行安全教育培训，无法保证从业人员具备必要的安全知识和掌握本岗位的安全操作技能;没有为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督和教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;生产安全事故隐患排查治理不力，对存在的沟壁易坍塌等安全隐患没有及时整改。

　　精信公司监理工作不到位，未严格落实监理职责，对发现的安全问题没有及时按照合同约定报告六汪镇政府和督促整改。

　　(二)事故性质

　　经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　(一)薛发军：琅琊建筑公司施工现场负责人，在管沟开挖过程中，违反《建筑施工土石方工程安全技术规范》(JGJ180-2009)8.2.9：“挖方深度在5米以内的基坑(槽)或管沟的边坡最陡坡度(不加支撑)应符合相关规定”及8.2.10“在挖方边坡上侧堆土或材料以及移动机械时，应与挖方边缘保持一定距离，以保证边坡和直立壁的稳定”的要求和《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)3.11.4-3.3“在电力、通信、燃气、上下水等管线2m范围内挖土时，应采取安全防护措施，并设专人监护”的规定，未采取放坡、支护或其他防坍塌措施，造成崔桂山死亡，对事故的发生负有直接责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　(二)张泽华：琅琊建筑公司项目负责人，未对现场作业人员进行安全教育培训，无法保证从业人员具备必要的安全知识和掌握本岗位的安全操作技能;没有为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督和教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;生产安全事故隐患排查治理不力，对存在的沟壁易坍塌等安全隐患没有及时整改，造成崔桂山死亡，对事故的发生负有管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　(三)张敬林：精信公司六汪镇市政污水管道项目现场监理员，下达《监理工程师通知单》要求施工方对存在的“个别部位土质松散，需要放坡支护;施工人员未戴安全帽”等问题进行整改，但未向项目委托方进行报告，对事故的发生负有一定责任，建议区城建局依法作出处理，处理结果报区安全监管局备案。

　　(四)刘永清：精信公司六汪镇市政污水管道项目总监代表，下达《监理工程师通知单》要求施工方对存在的“个别部位土质松散，需要放坡支护;施工人员未戴安全帽”等问题进行整改，但未向项目委托方进行报告，对事故的发生负有一定责任，建议区城建局依法作出处理，处理结果报区安全监管局备案。

　　(五)琅琊建筑公司：在管沟开挖过程中，违反《建筑施工土石方工程安全技术规范》(JGJ180-2009)8.2.9：“挖方深度在5米以内的基坑(槽)或管沟的边坡最陡坡度(不加支撑)应符合相关规定”及8.2.10“在挖方边坡上侧堆土或材料以及移动机械时，应与挖方边缘保持一定距离，以保证边坡和直立壁的稳定”的要求和《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)3.11.4-3.3“在电力、通信、燃气、上下水等管线2m范围内挖土时，应采取安全防护措施，并设专人监护”的规定，未采取放坡、支护或其他防坍塌措施;未对现场作业人员进行安全教育培训，无法保证从业人员具备必要的安全知识和掌握本岗位的安全操作技能;没有为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督和教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;生产安全事故隐患排查治理不力，对存在的沟壁易坍塌等安全隐患没有及时整改，造成崔桂山死亡，对事故的发生负有主要责任。建议区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，作出罚款人民币20万元的行政处罚。

　　(六)精信公司：在下达《监理工程师通知单》后，未向项目委托方进行报告，对事故的发生负有一定责任，建议区城建局依法作出处理，处理结果报区安全监管局备案。

　　六、今后防范和整改措施

　　琅琊建筑公司和六汪镇政府要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和“属地”监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。

　　(一)严格落实企业安全生产主体责任

　　琅琊建筑公司要严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，施工作业严格按照国家和行业标准制定具体工作方案并落实防护措施;要按照相关规定对从业人员进行安全教育培训，确保从业人员具备必要的安全知识和掌握本岗位的安全操作技能;认真组织排查、治理生产安全事故隐患，确保安全方可施工。

　　精信公司要严格执行相关法律法规和国家、行业标准，认真落实监理职责，及时督促施工单位对发现生产安全事故隐患进行整改，杜绝事故的再次发生。

　　(二)进一步落实“属地”监管责任

六汪镇政府要强化红线意识，加强安全生产管理，对发包的工程进行严格监督，确保生产安全事故隐患整改措施到位，防止类似事故再次发生。

　　       黄岛区六汪镇“12·7”琅琊建筑有限公司坍塌事故调查组