城阳区“8.19”青岛利美建设集团有限公司高处坠落事故调查报告

　　2014年8月19日15时30许，青岛利美建设集团有限公司在组织工人对青岛城阳第七中学(以下简称城阳七中)教学楼进行外墙粉刷施工时，一名施工人员因用于悬挂作业的座板式单人吊具吊带突然断裂从约15米高处坠落至地面，当场死亡。

　　事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城市规划建设局参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，形成本调查报告。

　　一、事故基本概况

　　(一)事故项目及事故现场情况

　　事故项目为城阳七中校舍“长效机制维修项目”，建设发包单位为青岛市城阳区棘洪滩街道办事处教育委员会办公室(以下简称棘洪滩教委办)，承包施工单位为青岛利美建设集团有限公司(以下简称利美公司)，主要包括室内贴瓷砖、外墙修补及涂料粉刷、房门更换、屋面防水等。8月17日，利美公司组织工人对城阳七中教学楼进行外墙涂料粉刷作业过程中发生事故。

　　事发地点位于城阳七中教学楼南外墙面粉刷涂料作业现场，外墙粉刷工人吴到华头朝西北仰卧于教学楼南外墙面1.5米处，距东墙面7米，经法医确认已死亡。该教学楼共四层，楼顶距地面高度约15.5米，吴到华用于悬挂作业的工作绳自楼顶垂下，垂出南墙外距屋顶约90厘米处为一卸扣式下降器，下降器穿轴上挂有2个半圆环，分别用于栓挂吊具吊带两端，该吊带材质为纤维材质，宽4厘米，吊带陈旧、表面纤维严重磨损，吊带两端均在距下降器30厘米处断开，座板掉落于吴到华脚旁，工作绳末端缠卷于吴到华腰际。吴到华所使用的座板式单人吊具系利美公司提供，未经过安全管理人员检查检验，经现场查验，该吊具未设置坠落保护系统(无生命绳、自锁器、安全短绳、坠落悬挂安全带)，吊具座板装置上未设置拦腰带，吴到华身上也未穿戴安全帽等任何劳动防护用品。

　　(二)工程现场管理情况

　　城阳区棘洪滩中小学长效机制维修项目在设立之初未到城市规划建设部门备案，利美公司在中标承包后，从事高处悬挂作业未报城阳区建设行政主管部门备案;未设立项目部和项目经理实施统一组织管理，而是安排公司工程部直接负责组织施工，并将城阳七中等4个校舍维修工程安排丛明红等人分别进行现场施工和管理，其中城阳七中的校舍维修工程由丛明红负责管理，未组织编制具体施工方案。调查中除提供了“青岛利美建设集团有限公司”《安全生产责任制》和《安全生产规章制度》文本外，未对劳务施工人员入场前后进行安全教育培训，也没有经青岛市建设行政主管部门考核合格的劳务人员从事高处悬挂作业;未组织制定高处悬挂作业方案，未对从事高处悬挂作业劳务人员进行安全技术交底，未安排专门人员进行现场安全管理，仅安排吴到华等劳务人员自行实施外墙粉刷作业。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　(一)事故发生经过及救援情况

　　2014年8月19日下午，利美公司施工现场负责人丛明红继续组织工人对城阳七中教学楼外墙进行涂料粉刷，其中教学楼东、南墙面的施工人员有吴到华、张文明、张磊(经查，三人均未取得悬挂作业资格)等3人负责。15时30许，吴到华、张文明分别干完第一绳粉刷作业活动后，继续上到楼顶，先在教学楼南墙面分别垂下绳索后准备开始干第二绳粉刷作业，当吴坐到吊具上刚准备开始粉刷作业时，吊具吊带突然从卸扣式下降器下30厘米处断裂，致使吴直接从约15米高处坠至地面。此时正在另一绳索上作业的张文明看到此情况后，急忙滑至地面查看，见吴嘴里、鼻子里都是血，身上全是涂料，喊了几声也没有反应，便喊来张磊，用张磊的手机紧急拨打了120寻求救援，10余分钟后120急救人员赶到现场，经检查确认吴到华已死亡。

　　(二)应急处置情况

　　16时许，区政府接到事故信息报告后，区政府分管副区长及时带领城阳公安分局、区安全监管局、区城市规划建设局、棘洪滩街道办事处等部门负责同志赶赴现场了解情况，并责令工程全面停工，由城阳公安分局传唤青岛利美建设集团有限公司董事长孙秀美及现场施工人员张磊、张文明进行调查，同时责成棘洪滩教委办、利美公司全面做好事故善后处置工作。

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　1.座板装置不合格，存有重大事故隐患。综合现场勘验情况，吴到华所使用的座板式单人吊具吊带宽度仅为4厘米(标准应为50mm±2mm)，且已明显陈旧老化，带体表面纤维磨损严重，当吴到华坐上吊具准备作业时，老化且磨损严重的吊具吊带因不能承载负荷直接发生断裂。

　　2.吊具坠落保护系统缺失。该座板式单人吊具未按规定设置坠落保护系统，生命绳、自锁器、安全短绳、坠落悬挂安全带缺失，严重违反《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》(GB23525-2009)要求，导致吴到华直接随断裂的吊带坠落地面。

　　(二)间接原因

　　1.施工单位未对高处悬挂作业进行备案。利美公司参与有高处悬挂作业活动维修项目竞标中标后未按《青岛市安全生产条例》第二十条第一款规定向城阳区建设行政主管部门备案，未取得登记备案证，在缺失从事高处悬挂作业专业技术人员、未组织制定专项作业施工方案等前提下，擅自组织从事高处悬挂作业活动，为本事故发生创造了条件。

　　2.施工现场安全管理措施严重缺失。利美公司在中标后未组织制定施工方案，且将该项目按施工地点进行肢解管理，未按照《建设工程安全生产管理条例》第二十、二十一、二十三至二十七、三十二、三十三、三十六、三十七条之规定，安排不具备相应安全生产知识和管理能力的丛明红担任城阳七中校舍维修工程项目的实际负责人，未对劳务施工人员入场前后进行安全教育培训，安排未接受专门安全生产培训并经市建设行政主管部门考试合格的劳务人员从事高处悬挂作业，且未对其进行安全技术交底，未安排专门人员进行现场安全管理，仅安排吴到华等劳务人员自行实施外墙粉刷作业，也未对从业人员所使用吊具等设施设备进行检查检验，致使施工现场安全管理完全缺失，最终导致该事故的发生。

　　3.建设单位未按规定实施监督管理。棘洪滩教委办未按《青岛市安全生产条例》第二十条第三款规定对承包单位是否将高处悬挂作业在建设行政主管部门备案情况进行审查，在未按施工合同约定委托监理单位对承包单位实施监理的前提下，未按照《安全生产法》第四十一条、《建设工程安全管理条例》第四十四条之规定对城阳七中校舍维修项目工程实施统一协调管理或委托建设工程安全监督机构对施工现场实施监督检查，致使承包单位施工现场安全管理完全缺失等问题持续存在。

　　4.部门安全监管工作存在盲区。自2006年青岛市启动农村中小学校舍维修改造资金保障机制以来，区教体局对校舍维修改造类项目工程未到区城建规划部门备案，仅按照政府采购程序予以招投标，招投标结束后由各街道教委办与中标单位签订施工合同，施工完工后由各教委办组织验收即可，未依据《关于明确党委政府及其部门安全生产监督管理职责的规定》(城发〔2014〕3号)，研究制定学校安全中涉及建设维修等项目的工作政策和措施，未严格按照“管行业必须管安全”的原则对该学校校舍维修项目安全生产工作实施监督管理，未按照职责对城阳七中教学楼等场所的维修项目实施安全检查，学校安全工作存在漏洞和盲区，这也是导致该事故发生的重要原因之一。

　　(三)事故性质

　　综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该事故是一起因安全生产条件缺失，安全管理责任不落实所导致的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任及处理建议

　　(一)吴到华，未取得高处悬挂作业资格，且在无任何防护措施的情况下冒险实施高处悬挂作业，对本事故的发生承担一定责任。鉴于其在本事故中已死亡，建议不再追究相关事故责任。

　　(二)青岛利美建设集团有限公司不具备从事高处悬挂作业条件，未依法组织所承包校舍维修项目工程的建设施工，施工现场安全管理严重缺失，对本事故发生承担主要责任。孙秀美作为公司主要负责人，未依法督促、检查施工现场安全生产工作，未及时消除高处悬挂作业吊具严重违反标准规范要求、无证人员违章冒险作业等各类生产安全事故隐患，对本事故发生负有领导责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、第三十八条等规定，按照行政处罚自由裁量权明确的处罚标准对青岛利美建设集团有限公司实施罚款的行政处罚，对该公司主要负责人实施其上一年度总收入30%罚款的行政处罚;建议由区城市建设规划局依据《青岛市安全生产条例》第四十七条的规定对青岛利美建设集团有限公司从事高处悬挂作业未报所在区(市)建设行政主管部门备案的违法行为责令限期改正，并处罚款的行政处罚。

　　(三)棘洪滩教委办作为该事故项目建设单位，未依法对承包单位是否将高处悬挂作业在建设行政主管部门备案情况进行审查，未按施工合同约定委托监理单位对承包单位实施监理，也未未依法对城阳七中校舍维修项目工程实施统一协调管理或委托建设工程安全监督机构对施工现场实施监督检查，对本事故发生承担一定责任。

　　(四)区教体局作为全区教育系统的主管部门，未研究制定学校安全中涉及建设维修等项目的工作政策和措施，未严格按照“管行业必须管安全”的原则对该学校校舍维修项目安全生产工作实施监督管理，未按照职责对城阳七中教学楼等场所的维修项目实施安全检查，致使本系统内此类工程项目安全生产工作失查失管，违法违规行为和各类安全隐患得不到及时消除，对本事故的发生承担一定责任。建议区政府责令区教体局向区政府作出书面检查。

　　(五)建议由区纪检监察机关对涉及相关责任人员进行调查处理。

　　五、事故防范措施

　　(一)青岛利美建设集团有限公司应认真吸取本次事故教训，严格落实安全生产主体责任，严禁“超资质”承揽一切工程项目，严禁安排无证人员从事相关特种作业活动，严格按照国家法律法规对各项目工地实施安全管理，强化对施工现场各项安全管理制度和安全防护措施落实，及时排查消除各类生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故再发生。

　　(二)区教体局及其棘洪滩街道教委办要以本事故为教训，认真总结梳理在中小学校安全监管、高处悬挂作业监管检查工作中存在的薄弱环节和各类问题，加强对全区中小学校各类维修、基建项目工程安全条件审查，严格落实安全生产管理责任，强化项目工程施工现场安全监管力度，坚决堵塞安全监管工作漏洞，严防类似因失管失查而导致的各类事故再发生。

　　(三)全区各负有安全生产监督管理职责的单位和部门要举一反三，总结经验教训，严格按照国务院安委会、省市区政府“六打六治”专项行动以及区委区政府“六项治理”任务总体部署要求，重拳打击非法违法行为，强化事故防范措施落实力度，规范各行业领域安全生产秩序，净化安全生产环境，努力维护全区安全生产形势稳定。