瑞安市塘下镇“6·6”较大火灾事故调查报告

　　2015年6月6日23时15分许，位于瑞安市塘下镇陈宅村塘下中街140号的民房发生火灾，火灾过火面积约320平方米，烧毁家具、家电、面粉、衣物等物品，共造成4人死亡，直接经济损失300余万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》(温政发〔2013〕68号)的规定，6月8日，温州市人民政府成立由温州市安监局副局长王文胜任组长，市公安消防局副局长董伟民任副组长，市监察局、公安局、安监局、总工会、公安消防局、瑞安市安监局等人员组成并邀请市检察院人员参加的温州市瑞安市塘下镇“6·6”较大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议;针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　(一)起火房屋基本情况

　　⒈起火建筑基本情况。

　　着火民房位于瑞安市塘下镇陈宅村塘下中街140号(以下简称塘下中街140号)，坐东朝西，北边毗邻144、142号民房，南边毗邻138、136号民房，西边为塘下中街，东边为菜市场及民房。该民房是一间五层砖木结构通天房，正间平面布局长条型(进深14m、宽度约4.8m)，房主为赵××。房屋一层至三层为水泥地板，二层和三层水泥地板上面铺有木板，四至五层为木质地板;一至二层为水泥楼梯，二层以上均为木质楼梯。一楼为无营业执照的面食加工销售店和电器销售店，二楼以上为出租房。

　　⒉出租房人员住宿基本情况。

　　塘下中街140号共租住10人。二楼出租给张××一家人，二楼西半间由张××(户籍地址重庆云阳)、方××(户籍地址重庆云阳)夫妇和小儿子张××(户籍地址陕西宝鸡)居住，二楼东半间由张××(张××儿子，户籍地址重庆云阳)、刘××(户籍地址重庆云阳)夫妇及其女儿张××居住;三楼、四楼房间出租给潘××，潘××(户籍地址浙江景宁)安排其父母潘××、吴××夫妇住三楼西半间，安排其经营的厨房用品商行(经营地址为瑞安市塘下镇陈宅村菜市场边)员工周××、肖××夫妇居住四楼东半间，三楼东半间和四楼西半间空置。五楼设有一个大水箱，没有人员租住。

　　⒊面食加工销售店和电器销售店基本情况。

　　塘下中街140号一楼分为东西两个半间，东半间店面约50平方米左右，2012年以来，该店面出租给张××从事面食加工销售，该面食加工销售店未办理营业执照等相关证照(张××曾在瑞安市塘下镇鲍田综合菜市场东裕东路13号注册登记个体工商户营业执照，从事一般经营项目：干货零售)。东半间北面设有通往二楼的楼梯，楼梯南面和面食加工销售店之间采用外包铁皮的木板隔断，楼梯下方设有卫生间。面食加工销售店内设置灶台并摆放有冰柜、切面桌、压面机、饺子皮机、电脑、面粉堆、挂面架等，另外还有3台电扇(冰柜前面落地扇、面架上方吊扇、饺子皮机上方壁扇)。西半间店面约20平方米，2010年4月以来，该店面出租给邹××(户籍地址江西抚州)用于销售家用电器，未办理营业执照等相关证照。一楼东西半间之间采用木板和砖墙(卫生间部位)完全隔开，具体布置见平面图(附件1)。

　　(二)死亡人员基本情况

　　⒈潘××，男，汉族。

　　⒉吴××，女，汉族。

　　⒊周××，男，汉族。

　　⒋肖××，女，汉族。

　　二、事故经过及救援情况

　　今年6月初，张××发现一楼东半间饺子皮机上方壁扇损坏，但因落地扇和吊扇可以正常使用，故没有对壁扇进行修理也没有告诉店里其他人员。2015年6月6日19时30分左右，负责看店的张××和刘××收工，张××外出，刘××回到二楼东半间照顾女儿。当天在出租房居住的人员共有6人，其中二楼东半间有刘××及女儿张爱心2人(均在火灾中逃生);三楼西半间有潘方兴、吴松绿2人，四楼东半间有周××、肖××夫妇2人(4人均在火灾中死亡)。

　　当晚约23时15分许，一楼东半间面食加工销售店西南角饺子皮机上方悬挂的壁扇发生电气线路故障，引燃周边面粉堆等可燃物，继而烧毁一楼面食加工销售店和电器销售店间的木板隔断以及面食加工销售店和楼梯间的木板隔断外包铁皮，后蔓延至一楼西半间和二楼、三楼、四楼、五楼楼顶。23时26分许，瑞安市119调度指挥中心接到报警，瑞安市消防大队即调派塘下中队、瑞安中队和塘下、汀田、罗凤、场桥专职队共9辆消防车50名消防员赶赴现场，经全力扑救，23时55分，现场火势得到控制，6月7日0时50分火灾被扑灭。救援人员在三楼西半间发现2具遇难者遗体，在三楼东半间发现2具遇难者遗体。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　经调查组认定，起火点为面食加工销售店西南角饺子皮机上方悬挂的壁扇处;起火原因为壁扇电气线路故障引燃周边可燃物。

　　(二)间接原因

　　⒈塘下中街140号一楼东半间面食加工销售店经营者张××未办理相关营业执照等证照，擅自在出租房内加工销售面食;违反消防安全法律法规及有关规定，消防安全管理混乱，在一楼东半间和西半间以及一楼和二楼之间没有采取有效防火隔离措施，存在严重的火灾隐患;在月初发现壁扇损坏后，没有采取措施消除隐患，疏于防范，导致壁扇发生电气故障引燃周边可燃物，是该起事故发生的主要原因。

　　⒉塘下中街140号出租房房主赵××消防安全意识不强，违反消防安全法律法规及有关规定，用于出租的房屋与一楼生产经营性用房之间未采取物理分隔措施、居住出租房隔墙未使用防火不燃材料、三层以上采用木楼梯、消防设施配备不符合要求等，存在严重的火灾隐患;对监管人员出具的《塘下镇居住出租房消防安全隐患整改督改单》(NO：0006400)，既没有落实整改措施，也没有停止租赁，在复查不合格后仍未停止租赁，是导致该起事故发生的重要原因。

　　⒊塘下中街140号一楼西半间承租户邹××未取得工商营业执照等相关证照擅自从事电器销售，与一楼东半间没有采取有效的防火隔离措施，是导致该起事故后果扩大的间接原因。

　　⒋负有安全监管职责单位及其有关人员未认真履行安全监管职责，火灾隐患查处不力，导致存在的严重火灾隐患未能得到有效整改，是造成该起事故发生的间接原因。一是瑞安市市场监督管理局塘下分局及其有关工作人员巡查不力，对辖区内存在长达3年之久的无证无照面食加工销售店和电器销售经营户，排查取缔不到位;二是塘下镇派出所及其有关工作人员未按要求配备专职消防民警，未认真履行出租房消防安全法定执法主体责任;三是塘下镇人民政府、塘下办事处及其相关部门和有关工作人员未认真落实《关于印发塘下镇加强居住出租房综合服务管理工作实施方案的通知》(塘政〔2014〕17号)文件要求抓好居住出租房、合用场所的排查、整治工作，履行出租房、合用场所监督管理职责不到位。

　　四、事故性质

　　经调查认定，这是一起较大火灾责任事故。

　　五、对事故责任单位、责任人员的处理意见

　　(一)塘下中街140号一楼东半间面食加工销售店经营者张××未取得工商营业执照等相关证照，擅自在出租房内从事面食加工销售;未履行消防管理职责，消防安全管理混乱，在一楼东半间与西半间以及一楼与二楼之间没有采取有效防火隔离措施;在发现壁扇损坏后，没有采取措施消除隐患，对由此可能引起火灾的危险未能预见，疏于防范，导致壁扇发生电气故障引燃周边可燃物，造成4人死亡的严重后果，对事故的发生负有主要责任。张××的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第115条规定，涉嫌失火罪，建议司法机关依法追究其刑事责任;建议瑞安市市场监督管理局按照有关法律规定，将其经营的面食加工销售店予以取缔。

　　(二)塘下中街140号户主赵××消防安全意识不强，违反消防安全有关法律法规规定，用于出租的房屋与一楼生产经营性用房之间未采取物理分隔措施、居住出租房隔墙未使用防火不燃材料、房屋三层以上采用木楼梯、消防设施配备不符合要求;对监管人员出具的《塘下镇居住出租房消防安全隐患整改督改单》(NO：0006400)，既没有落实整改措施，也没有停止租赁，在复查不合格后仍未停止租赁，对由此引起的火灾危险疏于管理，视而不见，造成4人死亡的严重后果，对该起事故的发生负有重要责任。赵××的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第115条规定，涉嫌失火罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

　　(三)塘下中街140号一楼西半间电器销售店负责人邹××未取得工商营业执照等相关证照，擅自从事电器销售活动;未履行消防管理职责，在一楼东半间和西半间没有采取有效防火隔离措施，对事故的扩大负有一定的责任。建议瑞安市市场监督管理局按照有关法律规定，将其经营的电器销售店予以取缔。构成犯罪的，建议司法机关依法追究其刑事责任。

　　(四)塘下办事处户管员戴××(2014年11月至2015年4月负责陈宅村)，在2014年12月25日检查发现该出租房存在住宿用房与一楼生产经营性用房之间未采取物理分隔措施、隔墙未使用防火不燃材料、三层以上采用木楼梯、消防设施配备不符合要求等问题后，出具《塘下镇居住出租房消防安全隐患整改督改单》(NO：0006400)，责令其于12月30日前整改完毕并停止租赁行为，到期复查的结论为不合格，但未按要求将情况上报办事处出租办和驻村干部，也未采取有效措施督促其落实停租，致使该出租房存在的重大消防安全隐患没有得到有效整治，对事故的发生负有直接监管责任。建议塘下镇人民政府对其予以辞退。

　　(五)塘下办事处副主任、陈宅村驻村干部、网格负责人池××(2015年2月至今)，未核实被挂“红牌”(取缔类)的塘下中街140号出租房存在的隐患，未督促户管员上报到办事处出租办，也没有将其列入到重点整治对象中(木质楼梯、通天房或者居住10人以上的出租房)，致使该出租房存在的重大消防安全隐患没有得到有效整治，对事故的发生负有重要管理责任。建议按照干部管理权限，给予池××撤职处分。

　　(六)瑞安市市场监督管理局塘下分局二片区管理员余××，履行无证照经营行为查处取缔职责不到位，对存在3年以上的无证无照面食加工销售店和电器销售店未能予以查处，对事故的发生负有重要监管责任，建议按照干部管理权限，给予余××警告处分，建议瑞安市市场监督管理局就瑞安市市场监督管理局塘下分局在该起事故中存在的问题予以通报批评。

　　(七)塘下办事处出租办主任吴××，未认真履行消防安全管理职责，对户管员、分片消防员履行出租房消防安全隐患排查和督改工作管理不力，未督促户管员上报检查发现并通过移动终端录入的出租房隐患，未上报分管领导组织出租房联合执法，也未将其上报镇消防工作管理站等部门，致使该出租房存在的重大消防安全隐患没有得到有效整治，对事故的发生负有重要管理责任。建议按照干部管理权限，给予吴××记大过处分。

　　(八)塘下办事处党委副书记(分管消防安全)戴××、党委书记兼主任王××，未认真履行消防安全管理职责，特别是在去年塘下“11·18”较大火灾事故发生后开展消防安全整治期间，对辖区不符合消防安全要求的出租房、合用场所整治不到位，对户管员、网格员、分片消防员、出租办消防安全工作督促不力。戴××、王××对该起事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限，给予戴××党内严重警告处分，给予王××党内警告处分。

　　(九)塘下镇消防工作管理站未认真履行消防安全监管职责，对消防安全网格监督指导落实不到位，履行出租房日常监管职责不到位，对户管员检查发现并录入信息管理系统中的塘下中街140号禁租类出租房隐患没有进行核实跟踪督改，消防安全整治活动开展不力，导致辖区内不符合消防安全要求的出租房未得到有效整治。管理员张奔翔对事故的发生负有重要监管责任，建议塘下镇人民政府予以辞退。消防工作管理站副站长胡××对该事故的发生负有管理责任，建议按照干部管理权限，给予胡××记过处分。塘下镇安监所所长兼消防工作管理站站长何××对该事故的发生负有管理责任，鉴于塘下镇企业和出租房量大面广，兼任消防工作管理站站长不利于安监所和消防工作管理站工作的正常开展，建议按照干部管理权限，给予何××警告处分、免去其兼任的消防工作管理站站长职务。

　　(十)塘下镇派出所辖区民警郑××，虽已完成消防安全监督检查量化任务，但作为事故辖区居住出租房法定消防日常监管执法人员，未认真履行消防安全监管职责，对其负责辖区办事处工作人员排查出来的300多家存在严重消防安全隐患、不符合出租条件的居住出租房，底数不清，消防安全监督执法不到位，导致辖区内不符合消防安全条件的出租房未得到有效处置;对辖区内居住出租房暂住、流动人口管理工作监督指导不到位，对事故的发生负有监管责任，建议按照干部管理权限，给予郑××警告处分，建议瑞安市公安局就塘下派出所在该起事故中存在的问题予以通报批评。

　　(十一)塘下镇“11·18”较大火灾事故发生后，塘下镇人民政府于2014年12月组织开展了消防安全整治专项活动，虽然消除了一些隐患，但仍存在以下问题：一些单位、工作人员仍然落实整治措施不力、整治力度不够;塘下镇面上开展出租房、合用场所整治责任落实不力;对负有消防安全监管职责的单位、部门落实消防安全隐患治理工作督促不力，一些不符合消防安全要求的出租房仍未得到有效整治。塘下镇新居民管理所对居住出租房内居住人员的日常管理工作监督指导不到位，对居住出租房外来流动人口管理的监督指导不到位，对户管员的指导管理不到位，导致该居住出租房实际居住人数达到10人(登记人数为6人)而没有被列入居住出租房重点整治对象。塘下镇分管消防安全党委副书记(兼新居民管理所所长)谢××对事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限，给予谢××党内警告处分，建议瑞安市委、市人民政府就塘下镇党委、镇人民政府在该起事故中存在的问题予以通报批评。

　　(十二)责成瑞安市人民政府就消防安全工作方面存在的问题向温州市人民政府作出书面检查。

　　六、事故整改措施建议

　　为防范类似事故再次发生，建议瑞安市委、市政府抓紧做好以下工作：

　　(一)突出重点，进一步深化消防安全专项整治。要按照《市委办公室、市政府办公室关于印发<温州市夏季消防安全“双月”攻坚专项行动方案>的通知》(温委办传〔2015〕73号)、《温州市夏季消防安全“双月”攻坚专项行动居住出租房及合用场所整治标准和问责“十个一律”有关规定》精神，结合此次事故暴露出来的问题，采取更加扎实、更加严厉、更加有效的整治措施，认真开展夏季消防安全检查、居住出租房消防安全大排查大整治工作。要突出10人以上群租房、3层及以上通天式居住出租房、地下室居住出租房、合用式出租房等重点场所，严格按照“十个一律”工作要求，切实抓好居住出租房电气线路、厨房明火的改造，木楼梯、木隔断、木楼板的拆除，铁栅栏、防盗窗的清理以及合用场所的隔离。要落实消防安全隐患排查整治闭环管理，对排查出来的消防安全隐患，要加强整改过程的跟踪，对挂红牌取缔类的出租房、合用场所，要及时采取查封等措施，确保整改过程安全。要堵疏结合，积极探索治本之策，积极创造条件，提供更多符合消防安全要求的公共租赁住房和廉租房，从源头上消除安全隐患。

　　(二)明确职责，进一步建立健全消防安全长效机制。要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强安全生产责任体系、隐患排查治理体系和火灾等安全事故防控综合治理体系建设，明确职责分工，落实消防安全责任制。要认真梳理基层有关公安、流动人口管理、消防管理、安全生产监管、市场监管等涉及出租房、合用场所的部门监管职责，理顺机制，形成环环相扣的监管链条，全面落实居住出租房、合用场所消防安全治理的排查、整治、执法、监管四大主体责任，进一步建立出租房、合用场所消防安全长效机制。要按照《温州市夏季消防安全“双月”攻坚专项行动居住出租房及合用场所整治标准和问责“十个一律”有关规定》要求，建立实施更加严厉的事故责任追究常态化机制，力求将工作重心从事后追究转移到事前防范和事中监督，有效预防和杜绝事故发生。要建立对户管员、片区消防员、网格员、网格负责人等基层一线人员履职情况跟踪考核机制和业务培训机制，提高基层一线人员业务水平，约束基层一线人员行为并及时纠错，同时要逐步提高基层一线人员的相关待遇，确保基层一线队伍稳定。

　　(三)强化宣传，进一步提升全民消防安全意识。要充分利用广播、电视、报纸、微信、微搏等载体，多形式、多渠道大力开展消防安全知识宣传，加强出租方、承租方消防安全知识培训，提升出租方、承租方消防安全法律意识，切实提高群众识别隐患、消除隐患和消防安全自防自救能力。要及时曝光因违反消防法律法规被行政拘留或追究刑事责任的案件，震慑消防违法行为，积极引导房东主动整改。要广泛宣传民居出租房、合用场所(通天房)、“三合一”场所等存在的严重消防安全隐患和社会危害性，大力宣传出租房、合用场所火灾典型案例，开展出租房、合用场所火灾警示教育，提升全民消防安全意识。

　　(四)警钟长鸣，进一步加强对消防工作组织领导。要深刻吸取此次事故教训，认真分析事故中暴露出来的各类问题，研究制定有针对性的整改措施。要认真按照《中共温州市委、温州市人民政府关于加强安全生产促进安全发展的实施意见》(温委发〔2014〕39号)要求，充分发挥各级党委在安全发展中总揽全局、协调各方的领导核心作用，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实加强对消防安全工作的领导和监督,及时协调解决消防安全重大问题和共性问题。要加大对公安、消防、新居民管理、市场监管、安监等有关部门及行业主管部门履行安全监管职责的监督力度，充分发挥安委会、消安委会综合协调职能，指导、协调、监督有关负有安全监管职责的部门及行业主管部门贯彻落实安全生产重要工作部署的情况、安全生产履职和责任落实情况，并进行评估和通报。同时要根据辖区消防监管工作的需要，为法定监管主体及其他负有消防安全监管职责的单位履行消防安全监管职责创造条件，提供保障。