苍南县钱库镇“4.17”较大火灾事故调查报告

　　2015年4月17日凌晨1时50分许,位于苍南县钱库镇城南社区金处村钱东路267号的房屋发生火灾,火灾导致钱东路265号、267号、269号、271号民房局部受损，过火面积约500平方米，烧毁压痕机、电动车、烫金机、纸模等物品，造成5人死亡，2人重伤，直接经济损失455万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》(温政发〔2013〕68号)的规定，4月17日，经温州市人民政府同意，成立由温州市安监局党组副书记、副局长王文胜任组长，市监察局、公安局、安监局、总工会、公安消防局、苍南县安监局人员组成并邀请市检察院人员参加的苍南县钱库镇“4.17”较大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议;针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　(一)起火房屋基本情况

　　苍南县钱库镇钱南社区金处村钱东路267号(以下简称钱东路267号)系诸葛××、杨××夫妻共有。该房屋坐南朝北，是一间五层半的落地房。一至五层地面为水泥浇筑楼板,顶部阁楼的地面为木质楼板;一至二层的楼梯为水泥浇筑，二层以上楼梯以及一至五层的楼梯栏杆均为木质结构。

　　(二)生产加工作坊基本情况

　　钱东路267号一楼为个体经营户诸葛××(诸葛××父亲，户籍地址为苍南县龙沙乡李家埠村8号)生产加工场所，2007年11月 26日取得工商营业执照，工商注册号为330327602002100，实际由诸葛××和杨××夫妻共同经营，主要从事烫金压痕加工。该场所北半间摆放两台烫金设备，南半间摆放一台压痕机，并设有楼梯通往二楼，压痕机上方还设有木质阁楼。一楼南北半间及一楼和二楼之间均没有采取防火分隔措施。二楼北半间是诸葛××和杨××夫妻白天休息场所(晚上住东升路60-62号501室),南半间是厨房，内有冰箱、煤气灶、油烟机及液化气等厨房用品。

　　(三)人员住宿基本情况

　　钱东路267号三楼由蔡××、章××夫妇及其儿子三人居住，北半间为卧室，南半间为厨房，摆放煤气灶、液化气等厨房器具。四楼由沈××、杨××夫妇及其儿子沈××和女儿沈××居住，北半间为卧室，南半间为厨房，摆放煤气灶、液化气等厨房器具。五楼由陈××、郑××夫妇及其儿子陈××和女儿陈××居住，北半间为卧室，南半间为厨房，摆放煤气灶、液化气等厨房器具。三楼至五楼住户每年大约支付给房主诸葛××、杨××夫妇2000元左右，作为一年的水电费。

　　(四)死亡人员基本情况

　　⒈沈××，女，汉族，2002年4月1日出生，公民身份号码：330327200204018587，户籍地址:浙江省苍南县赤溪镇蔡家山村30号。

　　⒉陈××，男，汉族，1982年11月7日出生，公民身份号码：330327198211072493, 户籍地址:浙江省苍南县钱库镇大庄二厂路10号。

　　⒊郑××，女，汉族，1984年4月10日出生，公民身份号码：330327198404103022，户籍地址:浙江省苍南县钱库镇大庄二厂路10号。

　　⒋陈××，女，汉族，2006年12月13日出生，公民身份号码：330327200612131722，户籍地址:浙江省苍南县钱库镇大庄二厂路10号。

　　⒌陈××，男，汉族，2012年2月6日出生，公民身份号码：330327201202061738，户籍地址:浙江省苍南县钱库镇大庄二厂路10号。

　　(五)受伤人员基本情况

　　⒈沈××，男，汉族，1973年2月16日出生，公民身份号码：330327197302168576,户籍住址：浙江省苍南县赤溪镇蔡家山村30号，烧伤面积90%，重伤，目前在温州市118医院治疗。

　　⒉沈××，男，汉族，2003年12月7日出生，公民身份号码：330327200312078579，户籍住址：浙江省苍南县赤溪镇蔡家山村30号，烧伤面积50%，重伤，目前在温州市118医院治疗。

　　二、事故经过及救援情况

　　今年正月以来，钱东路267号生产加工作坊处停产状态，近期准备开工。4月16日晚上6时左右到8时左右，诸葛××对一楼南半间的压痕机进行打样调试。当天晚上一楼共有两辆电动车在充电，四楼住户沈××的电动车在南半间阁楼边，五楼住户陈××的电动车在北半间;一楼还堆有纸膜、烫金纸、烫印成品、原料以及多个装有边角料的小箱子等物品。

　　当晚该房屋共有10人居住，其中：三楼有蔡××、章××夫妇及其儿子3人(在火灾事故中逃生);四楼有沈××及其儿子沈××(在火灾事故中受伤)和女儿沈××(在火灾事故中死亡)3人;五楼有陈××、郑××夫妇及其儿子陈××和女儿陈××4人(在火灾事故中死亡)。

　　4月17日凌晨1时50分左右，一楼南半间电动车因线路故障引燃电动车上的可燃物，继而烧毁电动车周边堆放的烫金纸膜、边角料等物品。1时57分，苍南县公安消防大队分指挥中心接到报警，立即调派钱库专职消防队、望里专职消防队、新安专职消防队、龙港中队、苍南中队等共计9辆消防车43名指战员赶赴现场实施救援。2时05分，钱库专职消防队第一时间到达现场，发现火势已处于猛烈燃烧阶段，立即展开火灾扑救。2时30分，苍南大队及龙港中队到达现场，立即组织灭火工作，其他力量相继到场。4时许火势基本控制，4时40分许火势基本扑灭，5时20分许清理火场时，在五楼发现5名被困人员，经确认已经死亡。另有2名受伤人员被送往医院救治。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　根据温州市公安消防局《火灾事故认定书》(温公消火认字[2015]第0002号)认定，起火部位为钱东路267号民房一楼南半间压痕作坊阁楼下方;起火点为一楼南半间压痕作坊西南角电动车停放处。起火原因为：该处停放的电动车在充电状态下，电动车线路故障引燃电动车上的可燃物，后蔓延至电动车周边堆放的烫金纸、纸膜、边角料等物品成灾。

　　(二)间接原因

　　⒈钱东路267号四楼住户沈××安全意识淡薄，私拉电线，将电动车长期彻夜停放在一楼阁楼下充电，对其周边堆有可燃物存在的火灾隐患视而不见，疏于防范，导致电动车线路故障引燃电动车上的可燃物，最终蔓延至周边可燃物品成灾,是该起事故发生的主要原因。

　　⒉钱东路267号户主诸葛××、杨××夫妇在一楼设置生产加工作坊，三楼以上设有人员住宿，违反消防安全有关法律、法规规定，没有采取防火分隔措施、没有落实人员疏散设施、消防设施配置明显不符合消防安全技术标准要求，存在严重的火灾隐患;该家庭作坊消防安全管理混乱，对其房屋住户私拉电线为电动车充电现象熟视无睹，疏于管理，并且未按照相关监管单位的口头整改要求落实整改，是导致该起事故的间接原因。

　　⒊负有消防安全监管职责的单位及其有关工作人员未认真履行消防安全监管职责，消防安全检查走过场，火灾隐患查处不力，导致存在的严重火灾隐患未能得到有效整改，是造成该起事故发生的间接原因。

　　四、事故性质

　　经调查认定，这是一起较大火灾责任事故。

　　五、对事故责任单位、责任人员的处理意见

　　(一)钱东路267号四楼住户沈××安全意识淡薄，将电动车放在堆有可燃物的加工作坊内彻夜充电，对由此可能引起火灾的危险未能预见，疏于防范，导致电动车充电过程中发生线路故障后引燃周边可燃物，造成5人死亡、2人重伤的严重后果，对事故负有主要责任。沈××的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第115条规定，涉嫌失火罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

　　(二)钱东路267号户主诸葛××、杨××夫妇消防安全意识缺乏，在一楼设置生产加工作坊，三楼以上设有人员住宿，违反消防安全有关法律、法规规定，未采取防火分隔措施，未落实人员疏散设施，消防设施配置明显不符合要求，存在严重的火灾隐患;未按照钱库镇人民政府、钱库镇城南社区等有关监管单位的“店连屋”消防安全专项整治工作要求落实整改;对电动车长期彻夜充电存在的火灾隐患疏于管理，未采取有效措施消除火灾隐患，造成5人死亡、2人重伤的严重后果，对该起事故的发生负有重要责任。诸葛××、杨××的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第115条规定，涉嫌失火罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

　　(三)钱库镇城南社区党委委员、金处村驻村干部、金处村网格责任人黄××，在2014年12月检查发现该民居作坊存在一楼和二楼没有防火隔离等多处消防安全隐患，但未按照消防安全检查相关规定及时采取有效措施督促整改，也未将相关情况上报，致使该民居作坊严重火灾隐患长期未得到整治，对该起事故的发生负有重要监管责任。建议按照干部管理权限，给予黄××撤销党内职务处分。

　　(四)钱库镇城南社区分管消防安全副主任陈××、主任钱××、党委书记杨××，未认真履行消防安全管理职责，对城南社区普遍存在的不符合消防安全要求的“店连屋”、住宿与生产加工合用场所整治工作开展不力，对社区网格员存在消防安全检查走过场等现象督改不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限，给予陈××撤职处分，给予钱××降级处分，给予杨××党内严重警告处分。

　　(五)钱库镇消防安全管理工作站消防管理员吴××、消防安全管理工作站副站长叶××(主持工作)，未认真履行消防安全监管职责，对辖区内消防安全网格化运转和基础数据的排摸工作掌握不足，对消防安全网格监督指导落实不到位，对“店连屋”整治等工作开展不力，消防安全隐患排查存在漏洞，导致辖区内大量作坊消防安全隐患未得到有效整治。消防管理员吴登辉对事故的发生负有监管责任，建议钱库镇人民政府予以辞退。消防安全管理工作站副站长叶××对事故的发生负有重要管理责任，建议按照干部管理权限，给予撤职处分。

　　(六)钱库镇派出所分管消防安全副所长陈××，未认真履行消防安全监管职责，贯彻执行苍南县公安局劳动密集型企业和家庭作坊消防安全专项整治工作不力，对辖区普遍存在的不符合消防安全要求的“店连屋”、住宿与生产加工合用场所等问题排查不细，底数不清,执法力度不够,落实劳动密集型企业和家庭作坊“六个一律”严管措施不到位，对该起事故的发生负有监管责任。建议按照干部管理权限，给予派出所分管消防安全副所长陈××记过处分。

　　(七)钱库镇安全生产监督管理所副所长杨××,对辖区网格化管理工作监督指导不到位,对该起事故的发生负有一定的责任, 建议按照干部管理权限，给予杨××记过处分。

　　(八)钱库镇人民政府于2014年12月组织开展了劳动密集型企业和家庭作坊消防安全专项治理工作，虽然消除了一些隐患，但在治理过程中，一些单位工作人员仍存在落实整治措施不力、整治力度不够、消防安全检查走过场等问题，不符合消防安全要求的“店连屋”仍未得到有效整治;对负有消防安全监管职责的单位、部门落实消防安全隐患治理工作督促不力。建议按照干部管理权限,给予钱库镇副镇长叶××警告处分，建议苍南县委、县人民政府就钱库镇党委、镇人民政府在该起事故中存在的问题予以通报批评。

　　(九)责成苍南县人民政府就消防安全工作方面存在的问题向温州市人民政府作出书面检查。

　　六、事故整改措施建议

　　为防范类似事故再次发生，建议苍南县委、县政府切实做好以下工作：

　　(一)强化消防安全整治。一要针对民居出租房和合用场所(通天房)领域暴露出来的问题，按照“全覆盖、零容忍、强执法、重实效”的要求，集中时间，集中力量，采取更加扎实、更加严厉、更加有效的整治措施，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。二要突出整治重点，制定消防安全整治标准，落实防火分隔措施、人员疏散措施以及相关管理措施，配置消防设施，特别要针对电动车长期彻夜充电方面的隐患，采取有效措施切实予以消除。三要严肃整治责任，采取高压态势，铁腕执法整治, 对符合立案条件的坚决予以立案查处;对拒不整改安全隐患、擅自启封或者使用已被查封的设施、设备、器材及作业场所的人员和违法行为，该拘留的依法予以拘留，该断电的依法予以断电，该停产的要坚决予以停产，该关闭的要依法予以关闭，杜绝类似事故再次发生。四要堵疏结合，积极创造条件，将民居作坊生产经营单位向标准厂房转移，从源头上消除安全隐患;要积极协调电力等相关部门，积极探索推广采用充电桩等形式为电动车辆充电，解决大量电动车辆长期彻夜充电带来的安全隐患。

　　(二)落实部门监管职责。要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强安全生产责任体系、隐患排查治理体系和火灾等安全事故防控综合治理体系建设，明确职责分工，落实消防安全责任制。公安消防部门要认真履行消防安全监督检查职责，认真分析区域内民居作坊火灾事故发生的规律、特点，认真研究并采取有效措施。要加强对公安派出所开展日常消防监督检查工作的指导，定期对公安派出所民警进行消防监督检查业务培训。同时要加强对全县所有网格人员的业务知识培训，使网格员真正掌握消防安全工作的内容和程序，并督促对排查出来的消防安全隐患落实闭环管理要求，确保消防安全隐患得到有效整改。公安部门要切实加强对派出所消防监督检查工作的领导，要针对该起事故暴露出来的问题及本辖区消防安全严峻形势，进一步落实消防安全监管责任，规范消防监督检查行为，提升派出所民警对合用场所、民居作坊、“三合一”企业等领域的日常消防监督检查频率和整治力度，并形成长效监管机制。公安派出所要加大对辖区民居作坊日常消防安全监督检查频率和力度，对检查中发现的各类事故隐患，要依法采取有效措施，及时予以消除。

　　(三)加大消防宣传教育力度。要充分利用广播、电视、报纸、微信、微搏等各类媒体，多形式、多渠道开展消防安全宣传教育培训，运用事故案例血的教训，大力开展消防安全警示教育，提高全社会的安全防范意识和避险能力，引导全社会自觉加强安全管理，筑牢预防事故的思想防线。要广泛宣传民居出租房、合用场所(通天房)、“三合一”场所等存在的严重消防安全隐患和社会危害性，大力宣传电动车辆彻夜充电的危险性，普及消防安全知识，提高逃生自救能力。要畅通人民群众对消防安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

　　(四)加强对消防安全工作的领导。要认真总结事故教训，举一反三，及时研究分析，采取相应的对策措施。要认真按照《关于加强安全生产促进安全发展的实施意见》(温委发[2014]39号)要求，充分发挥各级党委在安全发展中总揽全局、协调各方的领导核心作用，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实加强对消防安全工作的领导和监督,及时协调解决消防安全重大问题和共性问题。要加大对公安、消防、安监等有关部门及行业主管部门履行安全监管职责的监督力度，充分发挥安委会、消安委会综合协调职能，指导协调、监督有关负有安全监管职责的部门及行业主管部门贯彻落实安全生产重要工作部署的情况，监督检查有关负有安全监管职责的部门及行业主管部门安全生产履职和责任落实情况，并进行评估和通报，同时要根据辖区消防监管工作的需要，为法定监管主体及其他负有消防安全监管职责的单位履行消防安全监管职责创造条件，提供保障。