焦柳线L361次旅客列车火灾重大事故

一、事故概况  

    2001年2月8日0时21分，由成都分局成都客运段绵广二组担当的绵阳至广州L361次旅客列车，运行至郑州局襄樊分局焦柳线赶于幽一西斋间K781＋406处，机后第2位（15号车） YW2263882广播室起火，车辆燃烧。造成客车报废1辆；4名旅客死亡；中断下行线4小时39分，影响本列5小时44分。构成旅客列车火灾重大事故。  

二、原因分析  

    

1．直接原因  

    2月7日23时10分左右，L361次旅客列车15号卧铺车休班列车员甲，向广播员借得广播室钥匙后，抱一床被子和一个枕头进人广播室，在铺被子时，烟头掉落，经查找未果，在未找到烟头的情况下返回宿营车闲聊。2月8日0时21分，有旅客发现广播室冒烟；等到找来甲打开广播室门后，火势骤起并无法控制，造成旅客列车火灾事故。甲携带火种（烟头）擅人广播室，并遗留火种（烟头）引燃可燃物是造成事故的直接原因。  

2．深层次原因  

    一是“两违”突出，班组管理不严，现场作业失控。当时是正月十五，列车员在宿营车喝酒、聊天，劳动纪律松弛，规章制度形同虚设，导致关键岗位、关键人员和现场作业失去控制是这次事故的3.主要原因。  

    二是部分干部没有始终把安全放在高于一切、重于一切的位置。特别是在春运问题集中、矛盾突出、工作繁忙的时候，片面讲求多运多收，未能真正从江总书记“三个代表”思想的高度来认识安全，特别是客车安全的极端重要性。  

    三是形式主义、好人主义突出，干部作风不实。部分干部失职，缺乏工作责任感，最终导致管理不到位。对存在的违章、违纪等现象熟视无睹，没有在“解决问题”上下真功夫。 三、事故责任  

责任单位：成都客运段。事故责任者已追究刑事责任。  

四、事故教训  

    1．“安全第一，预防为主”的思想树立不牢。部分干部职工安全工作思想错位、管理薄弱、“两纪”松弛，干部作风不实，职工素质较差，领导存在重经营、轻安全等问题。“安全第一，预防为主”的思想没有在干部的思想上扎根、行动上落实，存在严重的失管、失控、失查现象。  

    2．逐级负责制不落实。部分干部责任心不强，一级管不住一级，一级对付一级，对发现的问题不管不问，推诿扯皮，当好人、和稀泥、说假话。逐级负责制在一些单位的管理中出现了真空和断层地带，考核、奖惩不兑现。  

    3．各项安全管理规定执行不严。个别列车乘务人员对“两违”明知故犯，让无辜旅客成了“两违”的牺牲品。安全管理的各项规章制度没有落实到各项工作的每个环节。  

   4．应急处理能力不强。客运系统对应急处理缺乏演练，指挥不力，配合不好，应变能力差，紧急制动阀、消防器材使用不当。  

   5．临时旅客列车的管理需进一步加强。少数单位对临时旅客列车的管理重视不够，在人员的安排、设备的配置等方面都有一种临时思想，尤其是个别列车长、列车员也是临时从其他岗位上抽调来的，业务素质、管理能力、责任心与列车工作人员的要求都有较大差距。  

五、采取措施  

    1．加大安全宣传，举一反三，深刻吸取事故惨痛教训。充分利用各种宣传工具，大张旗鼓地讲清这次事故的原因、教训和危害；学习宣传刘志军副部长和铁道部对铁路局安全工作的指示及要求，做到家喻户晓、人人皆知。结合“2．8”事故广泛深入地开展安全大反思、大讨论、大整改活动，深刻吸取血的教训，提高干部职工对安全第一重要性的认识，增强职业责任、职业道德、职业纪律，自觉搞好安全生产。  

    2．广泛深人开展“整风肃纪”活动。从2月底开始，集中三个月，分四个阶段，在全局广泛深人开展“整风肃纪”活动，即整顿干部的思想作风和工作作风，狠刹干部中的形式主义和好人主义的歪风，强化干部敢抓敢管、敢于动真碰硬的作风；整顿职工的“两违”顽症，狠刹职工中的违章违纪歪风，强化“两纪一化”。路局、分局、站段三 级班子、两级机关结合此次事故，深入反思和查找自身。班子内部存在的思想、作风、管理、安全等方面的问题；对作风漂浮、管理不力的干部采取果断的组织措施；以“两反两严”加强职工“两纪一化”，使关键岗位、关键人员的作业受到有效控制；加大干部人事制度和劳动用工制度的改革，对所有列车“三长”人员进行重新考试、考核，竞争上岗，向社会公开招聘列车员，把一批不再适合乘务工作的列车员坚决撤换下来。  

    3．严格管理，狠抓逐级负责制的落实。各级干部切实转变工作作风，认真履行职责，一级对一级负责，一级管住一级，在各自的工作职责范围内充分发挥作用。各级第一管理者在安全上必须负起第一位的责任，坚决纠正重经营、轻安全的倾向。路局各专业检查组对在检查中发现的“两违”人员可立即责令其停止工作；对软、散、懒、不想事、不管事、不干事的管理干部和专业技术干部坚决予以撤换，绝不手软。  

    4．抓好班组管理，彻底解决现场作业失控的问题。一是把思想好、有责任感、业务强、纪律严、能管理的同志选拔到工班组长的位置上，责、权、利统一。二是扎扎实实开展“自控型班组”创建活动。三是搞好职工的业务技术和安全教育工作。  

    5．切实加强和改进思想政治工作，确保干部职工思想稳定。有针对性地开展思想政治工作，把思想政治工作与企业的改革、经营、安全、路风等工作紧密结合，努力消除影响路局各项工作的思想障碍，调动干部职工的积极性。  

    6．成都铁路局对成都分局实行为期半年的“安全生产警示通报”，成都分局对成都客运段挂为期半年的“安全生产警示牌”。