“调度员应能看到现场发生了什么”
“调度员应能看到现场发生了什么”
美国运输监管机构发现,如果采取一些措施,2016年发生在切斯特的火车与铲车相撞事故是完全可以避免的。那起事故造成2名铁路工人死亡、39名火车乘客受伤。
■董 哲 编译
不久前,关于2016年美国切斯特火车与铲车相撞事故的调查听证会在华盛顿举行。会后,美国国家运输安全委员会主席罗伯特·萨姆沃特表示:“美国国营铁路运输公司的安全文化建设非常失败。除非其改变安全管理方式,否则还会出现安全问题。”
2016年4月3日,美国国营铁路运输公司的一列火车在前往佐治亚州萨凡纳的途中,在切斯特辖区的轨道上,以每小时100英里的速度撞上了一辆正在铁轨附近执行维修作业的铲车。铲车上的2名工人当场丧生,39名火车乘客受伤。事故发生之前,火车工程师并不知道有铲车在铁轨附近作业,工人也不知道火车转瞬即至。对于这起事故,美国运输安全官员、国家立法机构人员及铁路专家共同拟定了15项安全隐患整改建议,同时要求负有铁路运输监管职责的联邦铁路管理局及美国国营铁路运输公司采取措施,切实保障每年3100万人次的铁路运输安全。
联邦铁路管理局——
监管不力引民众担忧
此次听证会上,美国国家运输安全委员会呼吁美国国营铁路运输公司和联邦铁路管理局提升技术及通信水平,并将重点放在安全工作上。虽然美国国家运输安全委员会的建议是不具有法律约束力的,但一般情况下80%都会得到落实。
美国国营铁路运输公司目前已经采取了一些措施来改善安全状况,但在这起致命事故发生近两年后,一些重大安全漏洞仍未完全弥补。
“我目前仍然愿意乘坐美国国营铁路运输公司的火车。”弗吉尼亚交通技术和经济部门官员史蒂芬·迪特迈耶曾是联邦铁路管理局的一名高级管理人员,但他表示仍然会有一点担心。
联邦铁路管理局的统计数据显示,2011年以来,美国国营铁路运输公司的事故发生率一直在上升。
美国国家运输安全委员会在审查中,曾发现联邦铁路管理局的管理失误,即美国所有铁路公司在2016年提交的安全计划都被联邦铁路管理局忽视了。对此,众多民众担忧不已,认为铁路监管机构无法确保火车安全运营。
美国国营铁路运输公司——
管理存在不少漏洞
这起事故的调查人员发现,事故是因铁路夜班和白班工作人员沟通不畅导致的,火车工程师不知道工人在这个地区作业,工人也不知道火车转瞬即至。调查过程中,联邦铁路管理局发现了24处安全隐患,包括1名调度员在工作时拨打私人电话,车站缺乏安全设备以提醒调度员注意轨道上的工人,以及1名管理人员在要求员工遵守安全规程时疏忽大意等。
事故发生后,美国国家运输安全委员会批评了美国国营铁路运输公司及工会制定的安全工作条例,认为它并不全面。美国国家运输安全委员会主席罗伯特·萨姆沃特表示,美国国营铁路运输公司已经偏离规则太远了。已退休的火车工程师、运输安全专家比尔·克本说,个人的错误仅仅是直接原因,深层次原因是安全系统的不完善。
美国国家运输安全委员会董事会成员扎克不久前强调说,铁路列车控制系统,仅仅是个能够感知铁道上障碍物速度的自动控制系统。如果美国国营铁路运输公司在铲车上安装了GPS装置,就可以避免工人的死亡。铁路列车控制系统当时没有检测到铲车的存在,是因为美国国营铁路运输公司的维修系统没有与安全系统相关联。
扎克还说:“人们都会犯错误。我们需要做的,就是找出方法来防止事故发生,尤其是存在人为错误的时候。”
根据联邦铁路管理局的数据,人为错误是美国铁路事故的第二大常见原因。美国国营铁路运输公司发言人克里斯汀·利兹说,公司已经对GPS系统的安装可能性进行了评估,但公司只承诺继续开发这项技术。
史蒂芬·迪特迈耶认为,需要为维修车辆和维修人员配备有关设备,将他们的活动传达给调度员,“调度员应能看到现场发生了什么”。
铁路专家建议——
完善系统制定规程
铁路专家们还提出,工人们应该能够报告那些没有造成伤亡的事故,而不必担心受到处罚。美国国营铁路运输公司有一个“近距离通话”报告程序,但美国国家运输安全委员会发现,由于工人们害怕遭到报复,该程序处于搁置状态。参议院商业委员会发言人弗雷德里克·希尔说:“美国国营铁路运输公司及其工会应该共同努力,确保建立一个全面、有效报告危险情况的系统。”
在2016年切斯特事故发生一年之后,美国国营铁路运输公司向美国国家运输安全委员会报告称,他们仍在努力修改“近距离通话”报告程序。
曾在美国国营铁路运输公司和美国北方铁路公司工作过的退休铁路工人大卫说:“企业需要持续培训员工如何遵守规则,因为没有一个绝对完善的系统能够避免所有的人为错误。”
2016年切斯特事故发生之后,美国国营铁路运输公司成立了一个新的部门,将安全管理、培训等职能融合在一起,还采取了一系列措施来减小人为错误的发生几率,包括制定强制性的安全操作规程、强化安全培训等。
史蒂芬·迪特迈耶强调,安全操作规程应简单、易懂。他引用作家阿图尔·加文德的话来说明清单的重要性,“员工不应只是记住它们,应手里拿着一页清单,确定他们知道需要做什么”。(原文刊于美国《费城每日新闻》)