擅自进入受限空间  吸入氮气引发窒息

关键词：窒息

时间：2016年2月28日

地点：山东平度

伤亡人数：1死1伤

事故经过

2016年2月28日，山东青岛双桃精细化工（集团）有限公司平度分公司（以下简称双桃公司）苯胺黑903车间的风机储槽罐底部阀门处漏水。青岛安装建设股份有限公司的侯某某、宁某某一起到903车间查看情况。二人擅自打开风机储槽罐的人孔，体形较瘦小的侯某某进入罐体内部查看，宁某某站在氮气出风口管道上协助侯某某进行检查。因罐内氮气浓度过高，侯某某窒息死亡，宁某某在做辅助性工作时也因吸入氮气昏迷。

原因分析

直接原因：双桃公司于2016年2月5日对新安装的设备进行系统调试时，用氮气吹扫管道，致使系统中的风机储槽罐内充满氮气，系统相对密闭，罐体中的氮气无法对流散发，氮气浓度过高。未办理受限空间作业证擅自进入储槽罐的侯某某吸入氮气，窒息死亡，宁某某在做辅助性工作时吸入大量氮气后昏迷。

间接原因：青岛安装建设股份有限公司对职工的教育培训不到位。该公司仅在2015年6月19日对宁某某进行过一次施工前的安全教育培训，对侯某某无培训记录，2016年春节开工后对二人均未进行过培训，致使二人安全意识淡薄，擅自进入风机储槽罐作业。该公司在安排职工进入903车间维修作业时没有安排相关人员办理进入受限空间作业许可证，没有进行现场安全交底，也没有安排安全员进行现场监工，存在与双桃公司沟通协调不足的问题。

双桃公司对外来施工人员的培训不到位，管理上有漏洞，沟通协调存在不足。双桃公司于2016年2月5日对903车间的设备进行过系统调试，调试后系统内充入了氮气。2月28日双桃公司通知安装公司维修储槽罐漏水故障时，只是告诉对方派人来维修时先找双桃公司的工作人员，没有进行安全方面的交底，也没有交待来维修时先办理进入受限空间作业许可证，未安排相关人员到现场等候，或者到现场查看。

双桃公司903车间的设备安装工程还未完全结束（处于设备保运阶段），还未正式投产，出事当天又恰逢星期天，公司很多职工都在休假，暴露出双桃公司管理上存在不足，对施工或者维修工作管理不到位，导致没人注意到侯某某和宁某某何时进入的903车间，管理上存在漏洞。督促检查不及时、不彻底。

防范措施

双桃公司要深刻吸取事故教训，认真查找并改进在管理方面存在的问题，加大对职工及外来施工人员的教育培训力度，提高对不同人员培训的针对性、持续性和主动性。要针对施工单位多、施工人员多的现状，制定切实有效的安全管理措施，对现场施工单位的资质和施工人员要彻底排查，杜绝无资质的单位和未进行培训的人员进厂作业。要针对建厂期间环境多变的特点，在施工、检维修时要认真落实好对施工队伍的安全交底和安全告知工作。要针对目前设备保运阶段的特点，加强对903车间的安全管理，彻底查找整改隐患，在隐患彻底整改到位后方可按照相关规定投入生产。要加强对施工及作业现场的安全管理，做好各方面的统一协调管理工作，切实将企业主体责任落实全面到位。

青岛安装建设股份有限公司要深刻吸取事故教训，认真查找在管理、教育培训等方面存在的问题，加大对职工的教育培训力度，不断提高职工的风险识别能力，严格落实各项防范措施。要加强对施工人员和作业人员的安全教育培训工作，真正将企业主体责任落实到各个岗位，及时消除安全事故隐患。

负有安全监管职责的部门及新河化工基地管委会要认真汲取教训，进一步强化安全生产执法检查工作，重点加强企业建设、试生产等重点环节的安全监管，督促辖区企业将主体责任落实到位。新河化工基地管委会要针对部分企业建设期间及设备安装期间的安全生产特点，提高企业建设期间安全监管的针对性和有效性，防范类似事故发生。

（据《平度市“2·28”青岛安装建设股份有限公司窒息事故调查报告》整理）