弗利克斯堡化工厂大爆炸

工艺改造管理不善是主因

事故概要

时间： 1974年6月1日

地点： 英国弗利克斯堡

类型： 爆炸

死亡人数： 28人

概况

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1974年6月1日，英国林肯郡弗利克斯堡的一家化工厂发生爆炸事故，造成28人死亡、数百人受伤。爆炸导致周围大片的农田被破坏，约2000间房屋受损，经济损失达2.544亿美元。因大量的有毒气体环己烷泄漏，当地村民被紧急疏散，使弗利克斯堡成为一座无人的“鬼城”。

过程

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英国耐普罗公司是一家以生产己内酰胺和硫酸铵肥料为主的化工厂，该厂的环己烷车间有6座串联式的氧化反应槽，以环己烷为原料制成己内酰胺。

1974年3月27日傍晚，反应系统中的5号氧化反应槽的碳钢外壳出现1.5米长的裂纹，造成环己烷外泄。值班人员向主管报告，经同意后，开始降低反应系统的压力和温度，准备停车检查泄漏点。经检查发现5号氧化反应槽的内衬、外壳均产生一定程度的破裂，因此决定拆下检修。

3月28日早上，经厂务会讨论，厂长与相关技术人员认为停车检修需要3个月到6个月。可当时英国国内对己内酰胺的需求甚急，厂方最终决定将5号氧化反应槽搬离，并在4号氧化反应槽和6号氧化反应槽之间连接一根管线，以维持生产。

5号氧化反应槽被拆下后，安装连接管线时，施工人员没有绘制正规的设计工程图，也没有进行必要的工程应力详细核算，仅在现场地面上以粉笔画了一张简单的修复工程图。由于两个氧化反应槽间有高度差，故采用三曲旁通管作为连接管。原来氧化反应槽出口处的伸缩接头管径为720毫米，但厂内只有管径为510毫米的管线。施工人员经粗略的计算，认为管径510毫米的管线可以提供反应所需的流量，故决定予以替代。

4月1日下午，现场进行打压测漏。第一次测试以0.39兆帕斯卡的氮气测漏，发现有漏气现象。工作人员找到漏点，拆下焊补后装回原位。随后，以0.88兆帕斯卡的氮气进行二次测漏，未出现泄漏，便降低压力将氮气排出，恢复生产。

5月29日，反应系统再次出现泄漏，工作人员将整个反应系统的压力降低至0.15兆帕斯卡，并降低温度使之冷却，停工2天进行局部修复。

6月1日4时许，环己烷的循环部分发生泄漏，修补后于5时恢复生产。

6月1日7时换班时，值班主管未将泄漏修补情况向接班人员交代清楚。

6月1日下午，开始有可燃性气体外泄，但无人发现。将近16时，空气中弥漫着大量的可燃气体，并向外扩散。2分钟后，可燃气体在氢气二车间遇点火源着火，随即发生爆炸。爆炸导致两个替代的伸缩接头因承受不当的外力引起破裂，连接4号氧化反应槽和6号氧化反应槽的三曲旁通管因爆炸而扭曲成L形掉落在地面，造成容器内环己烷大量外泄。

有42%的环己烷蒸发，体积膨胀到原体积的113倍。大量的液滴呈喷雾状向外喷出，排放到大气中的环己烷蒸气有43吨以上。

专家根据爆炸的情况，推算出此次爆炸的威力相当于约20吨TNT炸药爆炸当量。环己烷泄漏引发的蒸气云爆炸形成了一个直径600米、高300米的1600摄氏度高温气体半圆球。爆炸前有目击者曾听到异常的声音，随即发生爆炸，大火笼罩全厂。火柱和烟雾高达160米，50公里外也能听到爆炸声。

厂内的工作人员有28人死亡，其中18人死于非防爆的控制室内，另有36人受伤。厂区周围6公里范围内有数百人受伤。厂内设备几乎完全损毁，另有1821间房屋和167家商店及工厂遭受不同程度的破坏，经济损失达2.544亿美元。

调查

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维修过程无详细规划。连接两个氧化反应槽管线的设计图，并不是由经验丰富的工程师设计的，而且还是用粉笔粗略地画在了地上。氧化反应槽出口部分的管径720毫米伸缩接头被管径510毫米的伸缩接头代替，且对于此旁通管既未做强度计算，也未实施耐压检验。

工厂的人事管理及生产工艺改造管理不善。事故发生前，该厂的一位总工程师离职，职务空缺后并没有人员接替，这一情况已经影响了工艺改造。该厂缺乏工艺改造管理制度，工艺改造前没有进行风险评估，也未制定出详细的施工方案，这也是导致事故发生的主要原因。

值班人员交代不清。事发当日上午换班，值班主管没有向接班人员交待凌晨的泄漏修补情况，导致接班人员对修补后的设备疏于巡检。

测漏时压力设定不足。测漏应以设计压力的1.3倍以上的压力进行打压测漏。如果该厂当时按照这一标准来进行打压测漏，必然会发现缺陷，这起事故或许就能避免。

不锈钢管产生锌脆化现象。化工厂内锌的来源一般为镀锌钢材（如栏杆、阶梯、通道等），或是用于保温材料的镀锌铁丝。当不锈钢管受到应力和高温时，不用直接接触，只要附近有含锌物质就会导致锌脆化现象。因此，当不锈钢材料承受高温时，不锈钢表面应仔细检查或酸洗。事故发生后，在现场收集到的不锈钢管存在锌脆化现象，判断是与分离器连接的210毫米不锈钢管线因含锌物质的存在而产生脆化。

硝酸盐腐蚀氧化反应槽。5号氧化反应槽外壳的裂纹是由硝酸盐产生的应力腐蚀所致。当发现5号氧化反应槽有裂纹时，该厂未对其他氧化反应槽进行检查，没有查找形成裂纹的原因，也没有采取相应措施。

厂内建筑物、设备的布局不合理。该厂控制室、实验室、办公室等皆位于爆炸中心点附近，且控制室是木质结构。

厂内储存着过多的危险性可燃物质。事发时，该厂储存着1500立方米的环己烷、300立方米的石脑油、50立方米的甲苯、120立方米的苯、2046立方米的汽油。而该厂经过许可的危险物质储存量仅为32立方米的石脑油和6.8立方米的汽油。

员工缺乏紧急应变能力。事故发生时，厂内员工未立即启动紧急应变处理程序，各相关人员也缺乏紧急应变能力的训练。