安全不是没有事故，是防御强度的体现”

——GE亚太区可持续发展全球供应商管理总监秦之刚谈HOP

■本报记者 韩 歌

美国通用电气公司（GE）以严格的安全管理闻名于业界。自2012年起，GE所有的工厂和工厂管理层陆续接受关于人与组织安全绩效（HOP）的培训，并取得了突出成效，有效降低了工伤事故率。

据了解，除了GE之外，其他一些跨国公司如康菲石油公司、纽柯钢铁公司、雪铁龙公司、利安德巴塞尔工业公司等，也意识到了推行HOP的重要性，并开始实施相关措施。

近日，GE亚太区可持续发展全球供应商管理总监秦之刚系统地介绍了HOP的起源、主要理念及实施方法。

起源于美国核工业

是一种新的思维方式

“HOP起源于美国核工业，众所周知，核工业对安全的要求是特别严格的。”秦之刚告诉记者，“正因为经历了核工业的检验，我们GE对HOP的效果就更有信心了。”

根据数据统计，在美国核工业涉及的安全事故中，80%以上的事故是由于人的因素造成的。HOP就是以控制人的错误为基础的一种新的安全生产思维方式与管理哲学。

“多年来，GE一直在改进安全管理工作，从理念到措施，从未间断过。但是直到推行HOP之前，我们发现，工伤事故率似乎难以有进一步的下降，处于一个平台期。无论我们如何完善制度，如何注重细节，总有意外发生。”秦之刚表示，“直到接触HOP，我们才发现，也许是从一开始我们的理念就有问题。”

具体而言，在试图降低工伤事故率时，GE之前主要是采取措施使工人们“更关心”、“更专注于”他们正在从事的工作，从而降低工人犯错的几率。例如，将操作规程制定得细之又细，并要求工人倒背如流。但是，成效并不明显。GE在接触HOP之后，受到这种新的思维方式的影响，开始改变对工人的态度，以及公司对工人犯错误的反应。“我们不再因工人的错误而谴责或处罚他们，而是通过成立学习小组的形式，聆听工人犯错误的经过，并讨论改进的方法。”秦之刚说，“我们发现，当工人看到管理者的改变后，他们更加愿意参与到安全生产工作中去。”

对此，GE的管理者们已经达成了共识：让工人与管理者共同讨论，而不是管理者单方决定应该怎样改进，能够使讨论结果获得前所未有的“操作智慧”。

“经过几年的实施，我们切身体会到，HOP不仅仅是一种安全管理方法，更是一种全新的思维模式。”秦之刚告诉记者，“HOP提示我们，人并不是机器，安全管理要充分考虑到人的本能和一些个人特质。”

犯错误是人的天性

实行事故前调查

“作为人，没有不犯错误的。这是HOP的出发点。”秦之刚说，“我们不能将安全生产寄希望于每个人都不犯错。在这种认识的基础上，我们找出潜在的隐性错误，推测出工作中的不安全因素，最终避免事故发生。也就是说，企业的安全管理不应只盯着事故或不发生事故，应采取措施积极防御。我们应在工人的错误中学习和成长。”

“犯错误是人的天性，哪怕是天才”，“事故每时每刻都在，只是等着被‘启动’”，“安全不是没有事故，是防御强度的体现”，“潜在的隐形错误是能够被推测出来的”，“工作中的不安全因素是可以被避免的”……这些，是HOP的主要理念。

据秦之刚介绍，树立理念是个漫长的过程，也是实施HOP的基础。GE用了大量时间向管理者及工人去解释这些理念，并逐渐使之接受、认可到产生共鸣。

首先，犯错误与犯规是两个差别很大的概念，事故调查时却往往把犯错误和犯规并为一个概念。“犯错误是无意识的，犯规可能是无意识的也可能是有意识的，我做事故调查时先要区别两者的不同。”秦之刚说。

秦之刚举了个例子。工厂发生工伤事故后，往往第一时间就急着找出犯错误的工人，并进行根本原因分析，如采用问为什么的方法：为什么发生工伤？是新员工；为什么新员工发生工伤？是因为没有培训；为什么没有培训？是因为漏了这个人……关于事故根本原因的分析，主要是企业管理部门一心想找到事故根据并把犯错误的工人找出来，这样，管理人员就可以写出事故调查报告，并向上级汇报工作。

其实，工伤事故并不是由工人造成的，工人只是“启动”了工厂里存在的潜在“危害”，使之发生了伤害。“换句话说，事故一直存在于工厂里，只是等着工人去‘启动’它。”秦之刚表示。

其次，企业常常习惯于在事故发生后进行统一整改，如再次培训全体工人，某岗位所有工人再次学习操作规程等，忽略了人的绩效模式。

秦之刚说：“我们通常要求工人认真学习操作规程，按照标准流程作业，但到底有多少管理人员认真翻看过企业各个岗位的制度、规程、标准？有的制度并不合理，有的标准已经不适用于现有设备，甚至于有的规程本身就有问题。这些问题、不合理性，就被我们称之为工作偏差。工人本身是不能自行改变这些的，那就需要管理者与工人一起去修订、完善。”

紧接着，秦之刚提出了安全绩效的概念。安全绩效是对于某人、机器或设备达到所期望结果的某种程度。如果与期望的结果相背离，就是出现了偏差，安全绩效较低。“我们在开展工作前，一定会对工作的安全性有一定预期，即安全水平高的情况。然而，不同的工人对这项工作的影响是不同的，通过管理者的安全管理，将出现低于预期但仍旧能够确保安全的情况。久而久之，如果不持续加强安全管理，则有可能处于较危险的情况。”秦之刚说，“我们应注意与安全标准的偏移问题及积累效应，以确保在危险来临之前及时整改。”

再其次，要使企业管理者及工人都认识到，安全不是没有事故，是防御强度的体现。

HOP提出，想要杜绝安全事故的发生，就需要建立完善的防御体系。那么，在事故发生前找出隐患，GE称之为事故前调查，至关重要。

事故前调查的范围很广，包括识别并找出工厂中可能造成严重后果的活动或流程；找出一些小的征象，这些征象与整个系统的缺失或薄弱环节有关联；寻找一些容易让人犯错误的“陷阱”，如设计上的缺陷等。

绘制企业的危害热图

构建完备的防御体系

充分开展事故前调查，能够帮助管理者找到问题所在，并针对识别出的问题或危害，建立起企业的防御体系。那么，HOP是如何构建企业防御体系的呢？

秦之刚表示，一张危害热图（Hazards Heat Map）就可以了。

基于对问题及危害的认识，企业找出工厂中容易造成严重后果的危害，从操作频率及危险性两方面考虑，就可以制作一张危害热图。有了危害热图，企业可以为识别出的每一个危害逐级制定防御措施，并明确防御强度（SODs）。

“公司管理层和安全员如果想知道工厂的危害情况，看看危害热图就行。如果想要了解具体某种危害的控制措施，看防御强度就可以知道工厂现有哪些防护，现有防护在SODs中看上去是否足够等。”秦之刚说。

事故调查中，企业可以将应用实施HOP时发现的系统缺失作为找出根本原因的参考。现在，事故发生后，GE进行事故调查时，不再将犯错误的工人作为调查的主要对象或处罚对象，而是将事故背后的管理缺失或薄弱环节作为关注的重点。“工人只是触发者，仅仅是触动了长期积累到一定程度的某个问题。”秦之刚说。

还有一点需要注意的是，无论是危害热图还是防御强度，都不是一成不变的。只要发现需要改进或完善的地方，GE的管理者都会与工人一同研讨、实验，并将经过实践检验的内容标注在上面。

“经历了核工业的检验，仅仅是我们实施HOP的原因之一。最重要的，是HOP对人的关注，对人都会犯错误的包容。”秦之刚说，“人是最不稳定的因素，我们以前的安全管理常常会忽略这一点，HOP正好弥补了这一缺陷。”