6月10日总局：晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3.1”特别重大道路交通危化品燃爆事故调查报告，已经国务院批复并向社会全文公布。调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。山西省晋城市道路运输管理局副局长杜涛一等33人，已被司法机关控制；山西省晋城市市委副书记、市长刘润民等33人，给予党纪政纪处分。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

1、驾驶员2人，押运员2人。

2、2006年1月24日，国家发展改革委第5号公告《车辆生产企业及产品（第115批）》（以下简称《第115批公告》）记录的装载介质为汽油，出厂检验证书《危险化学品运输汽车罐体委托检验报告》（编号：XJ08-1284)允许装载介质为轻质燃油，发生事故时实际装载甲醇。

3、山西省锅炉压力容器监督检验研究院。该院成立于2002年11月，属山西省质量技术监督局直属事业单位，现有员工81人，从事锅炉、压力容器、压力管道等特种设备的监督检验、定期检验和委托检验工作，取得了《计量认证》（有效期至2016年7月24日）、特种设备综合检验机构（甲类）资质（有效期至2015年1月30日)。该院下属的槽车罐车质量安全检验站于2013年4月对晋E2932挂罐式半挂车的罐体进行了检验。

4、2012年5月8日在焦作市道路运输管理局办理道路运输证。2010年6月30日，工业和信息化部工产业〔2010〕第107号公告《车辆生产企业及产品（第215批）》（以下简称《第215批公告》）记录的装载介质为二异丙胺，发生事故时实际装载甲醇。罐式半挂车未经质检部门认定的检验机构出厂检验。

5、事故发生路段属于山西省公安厅交通警察总队高速三支队八大队管辖。八大队民警总人数26人，驻地在山西省晋城市城区。八大队为新建大队，与一大队共用值班室，轮流值守，事发当天为一大队值班。

二、事故发生经过

1、2月28日17时50分，晋济高速公路全线因降雪相继封闭；3月1日7时10分，解除交通管制措施。

2、14时45分许，由李建云驾驶、牛冲押运的晋E23504/晋E2932挂铰接列车（事发时位于后方，以下简称后车），装载29.14吨甲醇运往河南省博爱县，在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约100米处时，看到右侧车道上有运煤车辆排队缓慢通行，但左侧车道内至隧道口前没有车辆，遂从右侧车道变至左侧车道。驶入岩后隧道后，突然发现前方大约5～6米处停有前车。李建云虽采取紧急制动措施，但仍与前车追尾。碰撞致使后车前部与前车尾部铰合在一起，造成前车尾部的防撞设施及卸料管断裂、甲醇泄漏，后车前脸损坏。

3、经专家计算，第一起火点着火后，8分钟后烟气即可充满整个隧道；起火后10分钟，距离第一起火点184米的5辆运煤车起火燃烧，形成第二起火点；随后距离第二起火点40米的其他车辆也开始燃烧。

三、事故应急处置情况

1、3月1日14时50分，晋城消防支队指挥中心接警后，先后调派7个公安消防中队、9个专职消防队共400名官兵、44辆消防车赶赴现场，山西省消防总队调集相邻的长治、临汾两市消防支队共29名官兵、5辆消防车到场增援。3月3日18时，隧道内大火被全部扑灭。

2、事故发生后，山西省公安厅组织开展遇难人员数量和身份核定工作。先后在隧道内搜寻到12具遗骸，并对隧道内清理出的42辆车辆残骸、1000余吨煤炭及其他残留物进行反复筛查，提取检材。在国务院安委会工作组（事故调查组成立后在事故调查组）及有关专家的督促指导下，公安机关通过DNA反复检验、人类学骨骼鉴定、收集家属寻亲信息、车辆信息、同车人证明、手机信息验证和大情报系统比对等综合技术手段反复核查，于3月11日，确认这起事故死亡和失踪人数已超过30人，为特别重大事故。截至3月17日，最终确认在这起事故中有40人遇难，并对遇难者身份全部予以确认。

四、事故原因和性质

1、直接原因：晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车，造成前车甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。

2、间接原因：

A:山西省晋城市福安达物流有限公司安全生产主体责任不落实。

B:河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司危险货物运输安全生产的主体责任落实不到位。

C:晋济高速公路煤焦管理站违规设置指挥岗加重了车辆拥堵。

D:湖北东特车辆制造有限公司、河北昌骅专用汽车有限公司生产销售不合格产品。

E: 山西省晋城市、泽州县政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不力。

F: 河南省焦作市交通运输管理部门和孟州市政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不到位。

G: 山西省高速公路管理部门对高速公路管理和拥堵信息处置不到位。

H: 山西省公安高速交警部门履行道路交通安全监管责任不到位。

I: 山西省锅炉压力容器监督检验研究院、河南省正拓罐车检测服务有限公司违规出具检验报告。

J: 此次事故中的危险化学品罐式半挂车实际运输介质均与设计充装介质、公告批准、合格证记载的运输介质不相符。按照GB18564.1-2006的要求，不同的介质因为化学特性差异，在计算压力、卸料口位置和结构、安全泄放装置的设置要求等方面均存在差异，不按出厂标定介质充装，造成安全隐患。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1、33人已被司法机关控制，33人给予党纪政纪处分。

2、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议责成山西省安全监管局、河南省安全监管局对相关责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款。依据《道路交通安全法》、《产品质量法》等有关法律法规的规定，由当地质量技术监督部门对公安司法机关立案查处并采取措施的相关车辆生产企业进行处罚。

3、建议责成山西省人民政府向国务院作出深刻检查，认真总结和吸取经验教训，进一步加强和改进安全生产工作。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出来的问题，要深刻吸取教训，举一反三，有效防范和减少危化品道路运输事故发生。一要始终坚守保护人民群众生命安全的“红线”；二要大力推动危险货物道路运输企业落实安全生产主体责任；三要切实加大危险货物道路运输安全监管力度；四要全面排查整治在用危险货物运输车辆加装紧急切断装置；五要进一步加强公路隧道安全管理；六要进一步加强公路隧道和危险货物运输应急管理；七要加强安全保障技术研究和健全完善安全标准规范工作。

洛阳安环师：http://www.esafety.cn/blog/wll/34024/index.html

2014-6-10