2011年12月25日“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告在“千呼万唤”中，在西方“圣诞节”的喧闹声中，在离2012年新年五天的时间段内出炉，对于“总局”来说，真是不容易，干安全工作这么多年，完全可以理解。

这篇报告大约用了36600个字，大约A4纸55页，报告第一次配上了“图文并茂”，除了没有使用事故“鱼刺图”和因果“排列图”以外，基本上按照《事故调查报告格式和范文》格式撰文，与国外一些重大事故报告10－20万字相比，加上事故每个细节的图片分析，这就是我们安全生产管理上的差距，这个差距一方面是技术层面上的差距，更是知识层面的差距，这个差距说大也大，说小也小。比如：在对事故有关责任人员和责任单位的处理建议中提到，在事故抢险救援中，处置不当，为平整、清理场地，在救援现场组织挖坑，并将D301次列车车头及零散部件放入坑中，准备就地掩埋，后被有关领导同志制止未予实施。这说明什么？说明我们个别领导干部是“安全生产文盲”，连普通工人都知道，事故发生后要做到3点：1、抢救伤员；2、保护好现场；3、及时向上级部门报告。事故的查出，关键是查出事故的原因，杜绝同类事故再发生。现场都被破坏了，拿什么数据辨识事故隐患，查找事故的主因。

这篇报告，一般老百姓和安技人员仔细看，认真的看，一般看不懂，这里有专业知识，老百姓只是看事故的处理结果，以后咋办，走着说着，不如说“听天由命“。一篇成功的事故调查报告，就是要叫老百姓能看懂的“调查报告”，否则，这篇报告就是一篇“沽名钓誉”的报告，一篇没有监督职能的报告，一篇没有质量的报告，一篇没有结尾的报告。

报告说：2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。中断行车32小时35分，这是什么意思，一个什么样的概念。这是一个什么数据，这里又包含着是什么？

报告不能充满“矛盾”，安全生产从量变到质变需要知识的积累，需要完善的体制，需要一次PDCA循环，我们不能总是停留在DC层面上。我们要――Action。

有人说：“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故，击碎了中国此前一度宣扬的高铁安全神话，也成为中国“年轻”的高铁历史上最为惨痛的教训。

希望这篇报告，我们从“青春期”走过……..

洛阳安环师：http://www.esafety.cn/blog/wll/34024/index.html 2012-01-01