关于对带材车间联剪机列乙班“9.10”挤伤事故的通报

厂属车间、科室、班组：

现将带材车间联剪班组乙班“9.10”挤伤事故情况进行通报。各车间、科室、班组要认真吸取教训，结合“百日安全”活动，举一反三，查找本车间安全生产意识淡薄、管理薄弱的环节，有效预防和遏制事故的发生，确保厂最后70天安全生产的平稳过渡。

一、事故经过

2010年9月10日下午16点10分左右，铝镁板带厂带材车间联剪班组乙班上四点班，正常生产1060牌号、状态H16、厚度0.2mm、破两条600mm的铝卷。在卸料头过程中，主操作手在操作台操作，沈某和赵某分别站在联剪卷取小车托座两侧推卸料卷，主操作手看到沈某已经出来，以为可以升起托座，就启动托座上升，这时候赵某手还在卷曲机和托座间卸料，从操作台上视线只能看到赵某的头部，看不见托座上的手。主操作手听到赵某喊叫后，立即停止上升，这时赵某的左手手掌已被挤伤。后送河南省医科大学附属三院显微外科医治，造成赵某左手虎口处筋键和血管断裂，现病情稳定，已出院治疗。

二、事故原因

经事故分析会分析，认定造成此次挤伤事故的直接原因是：联剪机列主操作手未严格按照该机列安全技术操作规程操作，在停机处理故障过程中，地面操作人员未发出启动信号时，擅自启动小车托座所致。间接原因是：一是从班组长到机列处理故障操作人员都未认真按照安全技术操作规程停车操作执行，即有班长统一指挥，发出启动机列命令；没有相互照应，造成配合不当所致；二是车间安全管理有漏洞，安全教育不到位，在机列出现故障时，应急响应措施欠缺；另一方面，按照“四不伤害”原则，当班班组长和周围操作人员未起到监护、指挥的作用。

三、暴露的问题

1、带材车间安全意思谈薄。在短短20天内连续在该机列发生两起轻微伤事故，充分暴露该车间对事故隐患排查不力，重视不够。车间管理层对联剪机列生产风险监管、教育、考核不到位。

2、带材车间安全风险评估不力。该事故也暴露出带材车间相关班组对危险源辨识不清晰，培训教育不到位。联剪机列设备出现故障率高，一旦发生设备故障，相关岗位、工种协调配合不力，该车间有上百条危险源，惯标三年来未认真的进行重新辨识，对岗位风险未认真进行评估。

3、带材车间管理及制度落实不严格。从事故分析会上，三个班组成员提出了许多长期积累暴露设备隐患问题，车间、班组都未按照“三定四不推”原则进行及时整改和上报，“8.24”碰伤事故最为突出的暴露。

四、事故责任划分

    1、按照联剪机列安全技术操作规程，机列出现故障时，主操作手必须听从班组长和操作人员指挥，主操作手对这起事故负有主要责任。

2、带材车间联剪乙班班长作为生产第一线的生产班长，对班组成员的生产行为没有进行监督到位，发现违章行为没有及时制止，应负主要生产监督责任。

3、带材车间主任，副主任、在安全管理、安全教育、设备管理上存在一些漏洞，对这起事故负有主要领导管理责任。

4、厂长，生产副厂长，安全管理存在漏洞，对这起事故负有领导管理责任，公司按照相关规定已处罚到位。

五、事故的定性及处理

厂安全生产委员会经过对整个事故过程的调查及事故分析，认定本次事故是一起严重违反安全技术操作规程的违章事故。车间领导应负有一定的管理和领导责任，根据【2010】01号文件（2010年度安全生产目标和考核办法），结合“百日安全”考核，借予稳定后70天安全生产，经厂安全生产委员会研究决定，对此次事故做出如下处理：

1、对带材车间通报批评，对带材车间主任罚款1000元，副主任罚款800元，设备副主任罚款500元；车间安全员罚款300元；车间挂黑棋，下月安全例会上，车间主任做检查；

2、对主管职能科室生产安保科科长罚款200元，副科长罚款100元，厂安全员罚款100元；

3、对联剪班组乙班主操作手罚款500元，对赵某本人罚款300元，对该班班组长罚款300元；

4、对带材车间进行1000元罚款；

5、根据厂安全生产考核办法，连带“8.24”事故，罚款甲班班组长200元（已罚100元），事故责任人罚款200元（已罚100元）

六、防范措施

1、强化安全教育培训，严格执行安全技术操作规程操作，对联剪所有班组进行岗位安全操作规程培训教育，并发试卷考试。

2、加强车间、班组两级安全检查巡视、每月进行一次危险评价；

3、强化车间级领导的培训和教育，落实安全职责。

天气渐冷，即将进入冬季“五防”（防火、防煤气中毒、防冻伤、防滑、防坍塌）。我们常提“生于忧患，死于安乐。”我们的忧患就是安全知识的贫乏，我们也常说：愚者用鲜血换取教训，智者用教训避免事故。要想成为一个智者，就必须提高自身的安全生产知识，严格遵守安全技术操作规程，真正落实安全生产责任制，希望各车间、科室、班组借此通报机会进行一次安全知识、安全技能、安全态度教育，也开展一些多种形式的安全活动和事故应急演练，来提高职工的安全意识，危险源辨识能力，避免事故再次发生。确保我们厂在2010年实现安全与效益双丰收。

        2010-10-19