安全生产“严是爱，宽是害”，有一点老生常谈的感觉，好像是在喊“口号”，领导在搞安全生产讲话；如果与事故联系起来，它有太多的思想内涵。

一、事发前环境背景

一件总是不愿提起的事，但在自己的记忆中又总是抹煞不掉。18年前，我已干安全工作三年多时间，我那时的工作好象就是抓现场的“安全帽”，车间主任不管不问，班组长也不管不问，那时候的安全的安全形势就是谁管理谁就“得罪人”。 就是安全员的事，罚狠了“骂你”，罚轻了领导说你工作没有能力没有魄力，说你“和稀泥”，大会小会领导讲安全就是“安全帽”，没有安全帽领导不会讲话了。我到现在都弄不懂，为什么管一个安全帽就非要“得罪人”，非要用罚款的手段来进行管理，非要通过“安全帽”来抓安全生产，有些企业不戴安全帽不知道又如何管理，这就是一个企业文化，一个企业整体管理水平。“严是爱，宽是害”不是“罚是爱，不罚是害”；安全生产的价值观就是这样被一点一点的抹煞，安全员也只能在这样的技术标准和不平等的环境中生存发展。按常理说当时的安全帽管理比较严格，有一定的群众基础，关键是个别领导干部“事不关己高高挂起”，安全生产责任制没有落实到企业管理中，用“当面一套背后一套”的工作办法来管理，久而久之就形成了“阳奉阴违”的工作局面，甚至发展到“结党营私”，安全工作“严格不不起来，落实不下去”就是这样慢慢形成的。我有一个小学同学在我所管辖的一个熔铸车间工作，是一名熔炼铸造工种，家里比较富裕，就这一个男孩，那个时候就开始穿名牌衣服，出事故那天就是穿一个非常流行的名牌鞋走的，为了保持头型好看，经常手拿安全帽，看见领导就戴上，我说他多次，“小强，安全帽不是给我戴的，它是一个对头部的安全保护，又起到抵御职业病的作用，防止突发意外的作用，上班你也不谈恋爱，头发造型又体现不了气质。你抬头看厂房上方的一缕阳光。”“看了，咋了”“粉尘，含有化学有机物的粉尘，落到你的头发上，你带回家，吃饭的时候又落入你的饭碗里，职业病就是这样产生的，懂不懂！”“懂！懂！我以后天天带就是啦，不能办老同学难看”。

5月16日上午9.30分，熔铸车间停炉检修，生产工打扫卫生，清理现场，小强在现场闲聊无事，看见牛主任在用两个形状不同的（3t、5t）千斤顶顶一个变形的防干箱，他凑过去……..。

二、事故背景

1、千斤顶属于小型起重设备，它只能使重物作单一的升降运动，使用千斤顶时底部的衬垫物一定要干整、坚韧。

2、矫正放干箱（钢结构）必须进行热处理，用千斤顶矫正钢性结构放干箱，且将两个千斤顶摞起来使用，属违章指挥。（这是事后上级安全部门的评价，放干箱应做成铸铁的放干箱，热胀冷缩不易变形，由于制作工期长，制作成本高等诸多管理原因，未认真落实，车间出于工作考虑，节约成本，简化了工作程序，埋下隐患。）

3、小强属炉工，却被领导指派违章去干矫正放干箱工作。（实际上领导并未支派他工作，也根本没有规章制度规定不允许用千斤顶顶放干箱，只是一个常识问题，牛主任学机械的，工作多年，知道千斤顶顶放干箱的压力行程应该掌握的程度大小，以前钳工也顶过，谁也未察觉其危害性，小强根本不懂千斤顶工作原理，出于“好玩”，根本没有危险环境意思，没有其安全保护意思，当时他的思维模式就是把变形的放干箱顶过来。）

三、事故经过

死亡人，小强，男，27岁，原洛阳某铝加工厂熔铸车间，8级炉工，本工种工令8年。

1990年5月16日9时30分许，铝加工厂熔铸车间，熔铸车间主任牛主任指挥天车工吊起放干箱内干块，干块磕出后，他见箱于口外线向内收缩，考虑到将来生产中倒放干块困难，就到工具箱内取出一个5吨千斤顶，想矫正放干箱；由于千斤顶行程高度不够，他又拿来一个3吨千斤顶，放在放干箱内将两个千斤顶撬起来，压了几下千斤顶后，就指挥天车工准备吊磕出的放干块。这时，炉工小强就去压千斤顶，一会儿，只听见“砰”的一声响，千斤顶顶盖飞出，击中小强头部，头上血流不止，倒在地上，经医院全力抢救无效死亡，小强年仅27岁，就这样离开了人间。

四、事故原因分析

l、违反千斤顶安全操作技术规程，尤其是将两个千斤顶摞起来使用属严重违章。

2、用千斤顶矫正20毫米厚的钢板放干箱属无知蛮干。

3、小强现场操作人员都没有戴安全帽。

（上述事故原因属于档案资料）

五、事故处理结果

l、熔铸车间牛主任安全意识不强，冒险蛮干，把两个千斤顶搭起来矫正变形放干箱，给小强无知蛮干创造了条件，是这起事故的主要责任者，给予行政记大过处分。

2．分厂厂长和生产副厂长，对分厂安全管理不严，没有建立齐全的安全生产责任制和安全操作技术规程，致使车间职工劳保品穿戴不好。安全检查没有做到经常化、制度化，安全管理不善，对这起事故负有领导责任。给予厂长行政警告处分，生产副厂长在全厂范围作公开检查。

3、企业厂长在安全管理上抓得不紧，应写出检查．

六、事故给我们的启示

l、领导违章指挥，冒险蛮干。

2、职工要学会自我保护，不懂不会，轻易不要伸手，否则将用鲜血、生命换来教训。

3、职工要学会抵制违章指挥。