近期，经国务院同意，国家安全生产监管总局向辽宁省人民政府下发了《关于辽宁铁岭清河特殊钢“4.18”钢水包倾覆特别重大事故结案的通知》（安监总管-〔2008〕5号）。国务院新闻办公室举行新闻发布会，向社会公布了包括辽宁省铁岭清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆事故在内的五起特别重大事故的处理结果。

“4.18”钢水包倾覆事故，直接涉及特种设备安全管理工作。国家质检总局领导高度重视，及时做出重要批示，要求举一反三，吸取教训，防止类似事故的发生。为切实吸取教训，进一步加强特种设备安全监察工作，现将有关情况通报如下。

一、事故原因及责任认定

2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司炼钢车间一台60吨钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌向一个工作间，造成正在开班前会的32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。经调查认定，辽宁铁岭清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故是一起责任事故。

 
（一）事故直接原因。

清河特殊钢有限公司炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在开始下降作业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使驱动电动机失电；由于电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因。

1. 清河特殊钢有限公司炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间并用于召开班前会，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。

2. 辽宁省开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围制造。

3. 铁岭市特种设备监督检验所在该事故起重机制造监督检验、安装验收检验工作中未严格按照有关安全技术规范的规定进行检验。

4. 安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。

5. 铁岭市质量技术监督局清河分局在对该公司的现场检查工作中未认真履行特种设备监察职责，监管不力。

6. 铁岭市清河区安全生产监管局未认真履行安全生产监察职责，监管不力。

7. 当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。

 
二、对质检系统有关责任单位及人员处理

（一）对特种设备检验检测机构的处理。

撤消铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验项目资格，并处罚款20万元。

（二）追究有关人员刑事责任。

铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任王振东、起重检验一室检验员郑卫国因涉嫌构成玩忽职守罪，已被批准逮捕。

（三）对有关人员给予党纪、政纪处分。

铁岭市质量技术监督局清河分局张相监管分局局长尹志吉对事故发生负有主要责任，给予撤职、党内严重警告的处分。

铁岭市质量技术监督局清河分局向阳监管分局局长王栋对事故发生负有主要责任，给予撤职处分。

铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党组书记肖军对事故发生负有主要领导责任，给予降级、党内严重警告处分。

原任铁岭市特种设备监督检验所副所长、现任铁岭市质量技术监督局主任科员崔红军对事故发生负有主要责任，给予撤职、党内严重警告处分。

铁岭市特种设备监督检验所所长李杰对事故发生负有主要领导责任，给予降级、党内严重警告处分。

铁岭市质量技术监督局特种设备监察科科长李佳君对事故发生负有主要领导责任，给予降级、党内严重警告处分。

铁岭市质量技术监督局副局长、党组成员孙长韧对事故发生负有重要领导责任，给予记大过、党内警告处分。

铁岭市质量技术监督局局长、党组书记王耀辉对事故发生负有重要领导责任，给予警告处分。

同时，对其他有关责任单位和人员依照有关规定进行了处理。

吊销开原市起重机器修造厂起重机制造资格。

吊销安全评价机构的资质。

对使用单位、制造单位和安全生产监督管理系统的有关责任人员分别追究刑事责任和给予党纪政纪处分，对事故相关单位处以罚款。

三、特种设备安全监察工作存在的主要问题

“4.18”事故后果惨重，影响极大，教训深刻。在特种设备安全管理方面存在以下主要问题：

（一）起重机制造单位有法不依，违法制造。

制造单位仅有制造20吨及以下通用桥式起重机的资质，违反《特种设备安全监察条例》超许可范围生产80吨通用桥式起重机，无视法规，违法制造。

（二）起重机使用单位制度不全，管理混乱。

使用单位未按《炼钢安全规程》要求选用冶金铸造专用起重机，向仅有生产20吨及以下通用桥式起重机制造资质的制造单位订购80吨通用桥式起重机，用于吊运钢水包；无视特种设备安全监管要求，操作人员无证上岗作业；生产安全管理混乱，安全生产责任制不健全；日常检查、维护不到位，起重机存在触点锈蚀、制动衬垫严重磨损、钢丝绳压板严重松动等重大事故隐患未予排除仍在使用；制定的事故应急救援预案操作性不强，没有组织预案的培训和演练。

（三）检验单位和相关人员未能严格把关。

检验单位在未核实制造单位是否有相应生产资质的情况下，便向制造单位出具监督检验合格的报告。在制造单位相关技术资料不全的情况下，对电控设备的防护等级未按照《起重机械监督检验规程》的规定进行检验，向使用单位出具了验收检验合格的报告。检验人员在制造和安装监督检验过程中，没有发现电气系统存在的设计缺陷、电控设备的防护等级不符合要求等问题。

（四）有关质监部门和相关人员未能严格实施安全监察。

铁岭市清河区质监分局现场检查人员无特种设备安全监察员证；先后4次对使用单位进行巡查，均未发现起重机存在的重大事故隐患。铁岭市质监局对安全监察人员无特种设备安全监察员证的状况未采取有效措施，对检验机构未认真履行职责、下级监察机构履行职责不到位等问题监管不力，失职失察。

四、认真总结，吸取教训，坚决杜绝重特大事故发生

“4.18”事故暴露的问题是极为严重的，各级质监部门应当深刻吸取教训，举一反三，进一步加强和改进特种设备安全监察工作。对此，提出以下要求：

（一）进一步督促企业落实特种设备安全管理的主体责任。

各级质监部门要以“4.18”事故为重要案例，在本地区进行有针对性的法制宣传教育，提高生产使用单位遵纪守法的自觉性。要加大现场安全监察力度，认真检查各项安全管理制度的落实情况，查找特种设备在生产、使用、维护、检修、操作等方面存在的问题，特别注重维护检修情况、隐患排查情况、遵守操作规程作业情况、安全保护装置情况等方面的检查。要督促企业完善应急预案，并有针对性地开展应急预案的演练。

（二）进一步加大特种设备安全监察工作力度。

认真查找本地区安全监察工作存在的问题及薄弱环节，加强队伍建设和制度建设，提高安全监察人员素质，规范安全监察人员行为，明确现场安全监察的有关要求，在源头上把住准入关，在使用前把住安装关，在使用中把住操作关，在使用后把住定检关，坚决打击违法生产、使用的行为。

（三）进一步提升检验机构把关能力。

增强检验人员的法制观念，完善检验机构管理制度，加强检验人员法规和技术培训，提高检验人员业务素质和技术把关的能力，使每个检验人员做到法规清、责任强、业务精、技术硬、服务好、把关严，坚决制止检不出、检不准、把不住、把不严的现象。

（四）进一步深化隐患治理的攻坚工作。

组织开展“隐患治理年”活动，按照“治大隐患、防大事故”的要求，各地要结合本地实际，研究提出具体工作计划和措施，加大隐患治理力度，建立隐患分级治理机制，明确责任、明确时限、明确要求，把隐患治理工作切实落到实处，坚决遏制重特大事故的发生。

二〇〇八年二月二日