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事故致因理论综述之四
[ 2010-5-28 16:17:00 | By: fly02407120 ]
 

()轨迹交叉论

  轨迹交叉论的基本思想是:伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹),在一定时间、空间发生了接触(交叉),能量转移于人体时,伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展,又是受多种因素作用的结果。

  轨迹交叉理论的示意图见图51。图中,起因物与致害物可能是不同的物体,也可能是同一个物体;同样,肇事者和受害者可能是不同的人,也可能是同一个人。

 

  轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。在实际生产过程中,只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起,绝大多数的事故是与二者同时相关的。例如:日本劳动省通过对50万起工伤事故调查发现,只有约4%的事故与人的不安全行为无关,而只有约9%的事故与物的不安全状态无关。

  在人和物两大系列的运动中,二者往往是相互关联,互为因果,相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展,或导致新的不安全状态的出现;而物的不安全状态可以诱发人的不安全行为。因此,事故的发生可能并不是如图51所示的那样简单地按照人、物两条轨迹独立地运行,而是呈现较为复杂的因果关系。

  人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表面的直接原因,如果对它们进行更进一步的考虑,则可以挖掘出二者背后深层次的原因。这些深层次原因的示例见表52

  轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,来预防事故的发生。同时,该理论对于调查事故发生的原因,也是一种较好的工具。

(六)事故遭遇倾向论

第二次世界大战后,人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的,有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。因此,不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意,应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是,出现了Accident Liability(事故遭遇倾向理论),事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

许多研究结果表明,前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。例如,Roche (罗奇)发现,工厂规模不同,生产作业条件也不同,大工厂的场合相关系数大约在0.6左右,小工厂则或高或低,表现出劳动条件的影响。P. W. Gobb(高勃)考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向稳定性,结果发现:前后两段时间事故发生次数的相关系数与职业有关,变化在-0.080.72的范围内。当从事规则的、重复性作业时,事故频发倾向较为明显。

A. Mintz(明兹)和M. L. B(布卢姆)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念,认为事故的发生不仅与个人因素有关,而且与生产条件有关。根据这一见解,W. A. Kerr(克尔)调查了53个电子工厂中40项个人因素及生产作业条件因素与事故发生频度和伤害严重程度之间的关系,发现影响事故发生频度的主要因素有搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等;与事故后果严重程度有关的主要因素是工人的“男子汉”作风,其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等,证明事故发生与生产作业条件有密切关系。

事故遭遇倾向理论主要论点为:

(1) 当每个人发生事故的概率相等且概率极小时,一定时期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布,大部分工人不发生事故,少数工人只发生一次,只有极少数工人发生两次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如,D. L.Morh (莫尔)等研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况,得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。

(2) 许多研究结果表明,某一段时间里发生事故次数多的人,在以后的时间里往往发生事故次数不再多了,该人并非永远是事故频发倾向者,通过数十年的实验及临床研究,很难找出事故频发者的稳定的个人特征,换言之,许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。

(3) 根据事故频发倾向理论,防止事故的重要措施是人员选择。但是许多研究表明,把事故发生次数多的工人调离后,企业的事故发生率并没有降低。例如,Waller(韦勒)对司机的调查,Berncki(伯纳基)对铁路调车员的调查,都证实调离或解雇发生事故多的工人,并没有减少伤亡事故发生率。

对于我国的广大安全专业人员来说,事故频发倾向的概念可能十分陌生。然而,企业职工队伍中存在少数容易发生事故的人这一现象并不罕见。例如,某钢铁公司把容易出事故的人称作“危险人物”,把这些“危险人物”调离原工作岗位后,企业的伤亡事故明显减少;某运输公司把出事故多的司机定为“危险人物”,规定这些司机不能担负长途运输任务,也取得了较好的预防事故效果。

一些研究表明,事故的发生与工人的年龄有关。青年人和老年人容易发生事故。此外,与工人的工作经验、熟练程度有关。米勒等人的研究表明,对于一些危险性高的职业,工人要有一个适应期间,在此期间,新工人容易发生事故。大内田对东京都出租汽车司机的年平均事故件数进行了统计,发现平均事故数与参加工作后的一年内的事故数无关,而与进入公司后工作时间长短有关。司机们在刚参加工作的头3个月里事故数相当于每年5次,之后的3年里事故数急剧减少,在第5年里则稳定在每年1次左右。这符合经过练习而减少失误的规律,表明熟练可以大大减少事故。

其实,工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求,或者说,人员有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时,人在生产操作中就会发生失误或不安全行为,从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作,特别要求人的素质较高。例如,特种作业的场合,操作者要经过专门的培训、严格的考核,获得特种作业资格后才能从事。因此,尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的,然而从职业适合性的角度来看,关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。

自格林伍德的研究起,迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨,关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。有学者认为事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正,事故频发倾向者并不存在。作者认为不能片面评价事故频发倾向论和海因里希因果连锁论(侧重于人的不安全行为)以及事故遭遇倾向论(侧重于物的不安全状态)谁对谁错以及谁好谁差,它们只是从不同的侧面来认识事故所得出的不同结论,虽然它们都具有片面性:事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人;海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过程并分析事故的原因;事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故发生归因于物。但三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征,应当同时综合三种理论来全面的看待事故。

(七)危险源系统论

随着科学技术的不断进步,设备、工艺及产品越来越复杂。各种大规模复杂系统相继问世,这些复杂的系统往往由非常复杂的关系相连接,人们在研制、开发、使用及维护这些大规模复杂系统的过程中,逐渐萌发了系统安全的基本思想。在系统安全研究中,认为危险源的存在是事故发生的根本原因,防止事故就是消除、控制系统中的危险源。

 危险源一词译自英文单词的Hazard,按英文词典的解释,"Hazard -a source of danger",即危险的根源的意思。哈默(Willie Hammer)定义危险源为可能导致人员伤害或财物损失事

故的,潜在的不安全因素。按此定义,生产、生活中的许多不安全因素都是危险源。

1.1 两类危险源

    实际上,事故因素—不安全因素种类繁多、非常复杂,它们在导致事故发生、造成人员伤害和财物损失方面所起的作用很不相同,它们的识别、控制方法也很不相同。根据危险源在事故发生、发展中的作用,把危险源划分为两大类,即第一类危险源和第二类危险源。

    1)第一类危险源

    根据能量意外释放论,事故是能量或危险物质的意外释放,作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。于是,把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。

    一般地,能量被解释为物体做功的本领。做功的本领是无形的,只有在做功时才显现出来。因此,实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。例如,带电的导体、奔驰的车辆等。

    可以列举常见的第一类危险源如下:

    a. 产生、供给能量的装置、设备;

    b. 使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所;

    c. 能量载体;

    d. 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所,如强烈放热反应的化工装置等;

    e. 一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所,如各种压力容器等;

    f. 危险物质,如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等;

    g. 生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所;

    h. 人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。

第一类危险源具有的能量越多,一旦发生事故其后果越严重。相反,第一类危险源处于低能量状态时比较安全。同样,第一类危险源包含的危险物质的量越多,干扰人的新陈代谢越严重,其危险性越大。

   2)第二类危险源

    在生产、生活中,为了利用能量,让能量按照人们的意图在系统中流动、转换和做功,必须采取措施约束、限制能量,即必须控制危险源。约束、限制能量的屏蔽应该可靠地控制能量,防止能量意外释放。实际上,绝对可靠的控制措施并不存在,在许多因素的复杂作用下约束、限制能量的控制措施可能失效,能量屏蔽可能被破坏而发生事故。导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。

    如前所述,札别塔基斯认为人的不安全行为和物的不安全状态是造成能量或危险物质意外释放的直接原因。从系统安全的观点来考察,使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素,即第二类危险源,包括人、物、环境三个方面的问题。

    在系统安全中涉及人的因素问题时,采用术语“人失误”。人失误是指人的行为的结果偏离了预定的标准,人的不安全行为可被看作是人失误的特例。人失误可能直接破坏对第一类危险源的控制,造成能量或危险物质的意外释放。例如,合错了开关使检修中的线路带电;误开阀门使有害气体泄放等。尤失误也可能造成物的故障,物的故障进而导致事故。例如,超载起吊重物造成钢丝绳断裂,发生重物坠落事故。

物的因素问题可以概括为物的故障。故障是指由于性能低下不能实现预定功能的现象,物的不安全状态也可以看作是一种故障状态。物的故障可能直接使约束、限制能量或危险物质的措施失效而发生事故。例如,电线绝缘损坏发生漏电;管路破裂使其中的有毒有害介质泄漏等。有时一种物的故障可能导致另一种物的故障,最终造成能量或危险物质的意外释放。例如,压力容器的泄压装置故障,使容器内部介质压力上升,最终导致容器破裂。物的故障有时会诱发人失误;人失误会造成物的故障,实际情况比较复杂。

环境因素主要指系统运行的环境,包括温度、湿度、照明、粉尘、通风换气、噪声和振动等物理环境,以及企业和社会的软环境。不良的物理环境会引起物的故障或人失误。例如,潮湿的环境会加速金属腐蚀而降低结构或容器的强度;工作场所强烈的噪声影响人的情绪,分散人的注意力而发生人失误。企业的管理制度、人际关系或社会环境影响人的心理,可能引起人失误。

    第二类危险源往往是一些围绕第一类危险源随机发生的现象,它们出现的情况决定事故发生的可能性。第二类危险源出现得越频繁,发生事故的可能性越大。

1. 2危险源与事故

    一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提,没有第一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释放,也就无所谓事故。另一方面,如果没有第二类危险源破坏对第一类危险源的控制,也不会发生能量或危险物质的意外释放。第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。

   在事故的发生、发展过程中,两类危险源相互依存、相辅相成。第一类危险源在事故时释放出的能量是导致人员伤害或财物损坏的能量主体,决定事故后果的严重程度;第二类危险源出现的难易决定事故发生的可能性的大小。两类危险源共同决定危险源的危险性。如图

 

在企业的实际事故预防工作中,第一类危险源客观上已经存在并且在设计、建造时已经采取了必要的控制措施,因此事故预防工作的重点乃是第二类危险源的控制问题。

1.3危险源与事故隐患

在我国长期的事故预防工作中经常使用事故隐患一词。所谓隐患(Hidden Peril)是指隐藏的祸患,事故隐患即隐藏的、可能导致事故的祸患,这是一个在长期工作实践中大家形成的共识用语,一般是指那些有明显缺陷、毛病的事物,相当于人的不安全行为、物的不安全状态。

 事故祸患包含在危险源的范畴之中,主要是指那些在控制方面存在明显缺陷(不安全状态)的第一类危险源。应该注意,如果在控制方面没有明显的缺陷,则危险源往往不被当作隐患处理,在事故预防工作中可能被忽略,这对危险源控制是非常不利的。从事故预防的角度,查找、治理事故隐患是非常必要的。但是,从危险源控制的角度,这仅仅控制了全部危险源中有明显问题的一部分,其余部分更隐蔽,可能更危险。

2. 危险源辨识、控制与评价

 系统安全工程运用科学和技术手段辨识、控制或消除危险源,它的基本内容包括危险源辨识、危险性评价和危险源控制三方面的工作。

2.1 危险源辨识

危险源辨识(Hazard Identification)是发现、识别系统中危险源的工作。以前,人们主要根据以往的事故经验进行危险源辨识。例如,海因里希建议通过与操作人员交谈或到现场安全检查、查阅以往的事故记录等方式发现危险源;日本中央劳动灾害防止协会推广危险预知活动进行危险源辨识。

20世纪60年代以后,国外开始根据法规、标准和安全检查表进行危险源辨识。例如,美国职业安全卫生局(OSHA)等安全机构制定、发行了各种安全检查表。安全检查表是集合以往的事故分析、找出的问题形成的,其优点是简单易行,其缺点是重点不突出,又难免挂一漏万。这类方法的最大缺点是过去没有经验的间题无法列入其中。

随着系统安全工程的兴起,系统安全分析方法逐渐成为危险源辨识的主要方法。系统安全分析是从安全的角度进行的系统分析,它通过揭示系统中可能导致系统故障或事故的各种因素及其相互关联来辨识系统中的危险源。它既可以用来辨识可能带来严重后果的危险源,也可以用来辨识没有事故先例的系统的危险源。系统越复杂,越需要利用系统安全分析方法辨识危险源。目前常用的系统安全分析方法有:

    ·预先危害分析(PHA);

    ·事故后果分析;

    ·故障类型和影响分析(FMEA);

    ·危险性和可操作性研究(HAZOP )

    ·事件树分析(ETA);

    ·故障树分析(FTA);

    ·管理疏忽和危险树(MORT)。

2.2 危险性评价

危险性评价(Risk Assessment)是评价危险源导致事故、造成人员伤亡或财产损失的危险程度的工作。一般地,危险性涉及危险源导致事故的可能性和一旦发生事故造成人员伤亡、财产损失的严重程度两方面的间题。

系统中危险源的存在是绝对的,任何工业生产系统中都存在许多危险源。受实际人力、物力等方面因素的限制,不可能彻底消除或完全控制危险源,只能集中有限的人力、物力消除或控制危险性较大的危险源。当危险源的危险性很小可以被忽略时,不必采取控制措施。在危险性评价的基础上,按其危险性的大小把危险源排序,为确定采取控制措施的优先次序提供依据。

 危险源的危险性评价包括对第一类危险源危险性的评价和对第二类危险源(即第一类危险源的控制措施)危险性的评价两方面。

 评价第一类危险源的危险性时,主要考察以下几方面情况:

1)能量或危险物质的量

第一类危险源具有的能量越高,一旦发生事故其后果越严重;反之,拥有的能量越低,对人或物的危害越小。第一类危险源处于低能量状态时比较安全。同样,第一类危险源具有的危险物质的量越大,干扰人的新陈代谢功能越严重,其危险性越大。

 第一类危险源导致事故的后果严重程度,主要取决于事故时意外释放的能量或危险物质的多少。一般地,第一类危险源拥有的能量或危险物质越多,则事故时可能意外释放的量也多。因此第一类危险源拥有的能量或危险物质的量是危险性评价中的最主要指标。当然,有时也会有例外的情况,有些第一类危险源拥有的能量或危险物质只能部分地意外释放。

 (2)能量或危险物质意外释放的强度

能量或危险物质意外释放的强度是指事故发生时单位时间内释放的能量。在意外释放的能量或危险物质的总量相同的情况下,释放强度越大,能量或危险物质对人员或物体的作用越强烈,造成的后果越严重。

 (3)能量的种类和危险物质的危险性质

不同种类的能量造成人员伤害、财物破坏的机理不同,其后果也很不相同。

危险物质的危险性主要取决于自身的物理、化学性质。燃烧爆炸性物质的物理、化学性质决定其导致火灾、爆炸事故的难易程度及事故后果的严重程度。工业毒物的危险性主要取决于其自身的毒性大小,在引起急性中毒的场合,常用半数致死剂量评价其自身的毒性。

 (4)意外释放的能量或危险物质的影响范围

 事故发生时意外释放的能量或危险物质的影响范围越大:可能遭受其作用的人或物越多,事故造成的损失越大。例如,有毒有害气体泄漏时可能影响到下风侧的很大范围。

 评价第一类危险源的危险性的主要方法有后果分析和划分危险等级两种方法。后果分析通过详细地分析、计算意外释放的能量、危险物质造成的人员伤害和财物损失,定量地评价危险源的危险性。后果分析需要的数学模型准确度较高、需要的数据较多、计算复杂,一般仅用于危险性特别大的重大危险源的危险性评价。划分危险等级的方法是一种简单易行,得到广泛应用的方法。划分危险等级是一种相对的评价方法,它通过比较危险源的危险性,人为地划分出一些危险等级来区分不同危险源的危险性,为采取危险源控制措施或进行更详细的危险性评价提供依据。一般地,危险等级越高,危险性越高。

 采取了危险源控制措施后的危险性评价,可以查明危险源控制措施的效果是否达到了预定的要求。如果采取了控制措施后危险性仍然很高,则需要进一步研究对策,采取更有效的措施降低危险性。

 评价危险源控制情况,可以从以下几个方面来考虑:

  (1)防止人失误的能力

 必须能够防止在装配、安装、检修或操作过程中发生可能导致严重后果的人失误,如单向阀门应不易安反,三线电源插头不能插错等。

  (2)对失误后果的控制能力

  一旦人失误可能引起事故时,应能控制或限制对象部件或元件的运行,以及与其他部件或元件的相互作用。例如,若按A钮起动之前按B钮可能引起事故,则应实行联锁,使之先按B钮也没有危险。

  (3)防止故障传递能力

应能防止一个部件或元件的故障引起其他部件或元件的故障,从而避免事故。例如,电动机电路短路时保险丝熔断,防止烧毁电动机。

  (4)失误或故障导致事故的难易

发生一次失误或故障则直接导致事故的设计、设备或工艺过程是不安全的。应保证至少有两次相互独立的失误(或故障,或一次失误与一次故障)同时发生才能引起事故。对于那些一旦发生事故将带来严重后果的设备、工艺必须保证同时发生两次以上的失误或故障才能引起事故。

  (5)承受能量释放的能力

运行过程中偶而可能产生高于正常水平的能量释放,应能承受这种高能量释放。通常在压力罐上装有减压阀以把罐内压力降低到安全压力,如果减压阀故障,则超过正常值的压力将强加于管路,为使管路能承受高压,必须增加管路的强度或在管路上增设减压阀。

 6)防止能量蓄积的能力

 能量蓄积的结果将导致意外的能量释放,因此,应有防止能量蓄积的措施。如安全阀、破裂膜、可熔(断、滑动)连接等。

 
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    [ 2016-9-30 16:20:54 | By: 原创(游客) ]
     
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    [ 2016-9-28 21:40:17 | By: 原创(游客) ]
     
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