上海丰和建筑劳务有限公司“6.24”坍塌死亡事故调查报告

     2018年6月24日下午16时35分，上海丰和建筑劳务有限公司（以下简称“丰和公司”）在位于海湾镇碧桂园项目32#楼进行6层屋面混凝土浇筑作业时发生一起模架坍塌死亡事故，造成1人死亡，2人重伤，7人轻伤，目前直接经济损失213余万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由区安全监管局、区建管委、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海丰和建筑劳务有限公司“6.24”坍塌死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）项目概况

海湾碧桂园项目（以下称海湾碧桂园项目）位于海农路、海兴路, 于2018年3月12日取得施工许可证，建筑面积75138平方米，其中地下建筑面积13293平方米，工程包含7栋18层的单体建筑（5#-6#、8#-12#），一栋4层建筑（13#），一栋一层建筑（31#）和一栋6层建筑（32#）。32号楼（实际功能为售楼处）为事故发生工程，设计为6层装配式建筑，事故发生部位在5层与6层的南侧挑空部位。

（二）事故相关单位基本情况

1、建设单位：上海湾碧房地产开发有限公司（以下简称“湾碧公司”），法定代表人：高斌，注册资本：壹仟万元，经营范围：房地产开发经营。

2、施工单位：中天建设集团有限公司（以下简称“中天公司”），法定代表人：楼永良，注册资本：叁拾贰亿伍仟叁佰万元，经营范围：建筑工程施工总承包特级，具备房建施工总承包资质。

3、劳务分包单位：上海丰和建筑劳务有限公司，法定代表人：周黎明，注册资本：捌佰万元，经营范围：建筑业企业劳务分包，具备建筑劳务服务资质。

4、监理单位：上海精达工程建设咨询有限公司（以下简称“精达公司”），法定代表人：李德升，注册资本：壹仟万元，经营范围：建设工程监理服务，具备房屋建筑工程甲级监理资质。

（三）合同签订情况

1、施工承包合同

2018年2月1日，湾碧公司与中天公司就海湾碧桂园项目（5#-6#楼、8#-13#楼、31#-32#楼、地下车库C）签订《上海市建设工程施工合同》，施工工期为2018年3月1日至2020年5月30日。

2、劳务分包合同

2018年3月14日，中天公司与丰和公司签订《建筑劳务作业分包合同》和《建筑工程专业分包安全管理协议》，施工工期为2018年3月1日至2020年5月30日。合同范围：砌筑作业、钢筋作业、混凝土作业、脚手架搭设作业、木工作业、油漆作业、模板作业、抹灰作业、水暖电安装等。

3、监理合同

2018年1月10日，湾碧公司与精达公司签订《碧桂园上海区域-奉贤海湾碧桂园项目监理合同》（5#-6#楼、8#-13#楼、31#-32#楼、地下车库C），由精达公司对奉贤区海湾碧桂园项目进行监理，监理工期为2018年3月1日至2020年5月30日。

（四）海湾碧桂园项目32#楼施工情况

海湾碧桂园项目32#楼为6层框架结构建筑,局部地下室（水泵房）挖深3.5米，南北长度71.6米，东西宽度25.8米，1层层高4.5米，其余楼层3.6米，总高度22.5米，总建筑面积10598.89平方米。2018年4月4日，32#楼挖土正式施工，4月14日基础结构完成。6月10日，开始搭设该区域7-9/C-F轴五层与六层挑空部位的模板支架，高度7.2米。6月17日，开始吊装叠合板。6月22日，开始板面钢筋施工。6月24日上午6时30分，开始对6层顶板浇筑混凝土，由北向南浇筑，当天下午16时35分，浇筑到7-8轴间的F轴梁时，发生模架坍塌。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

6月24日上午6时30分，丰和公司泥工班组开始对海湾碧桂园32#楼6层进行混凝土浇筑，浇捣方向为由北向南，泥工班组长陈磊带领泥工班共13个人负责具体的施工作业，其中1人在楼下放料，12人在楼层上作业。由于泵车停靠在32#楼西侧20米左右的围墙外，泵车大臂长度62米，在浇筑完整个6-F轴与9-A轴北侧部分后，泵车大臂无法覆盖到剩余部位，因此在下午14时许，泵车移位到了32#楼的西南角继续作业，16时30分许，由于在靠近6-F轴的部位，泵车大臂覆盖范围仍然有限，所以在7、E轴位置先堆了一部分混凝土，再将这些混凝土往7-8、F轴那个方向推匀过去，就在混凝土振动棒振捣7-8轴间400mm×1300mm的F轴混凝土梁时，该区域钢管支撑发生变形坍塌，叠合板和混凝土伴随坍塌滑落。当时坍塌区域有10名泥工班组作业人员，有6人直接被叠合板掩埋，4人及时逃出受到了轻微擦伤。其余2人由于在进行混凝土表面收光工作未坠落。

（二）应急救援情况

事故发生时，中天公司项目负责人黄飞荣正在32#楼1层，听到响声后立即来到坍塌部位，看到被掩埋的人员后（身体未全部被掩埋，上半身还露在外面），立即联系塔吊指挥，通过塔吊掀开叠合板，将伤员抬出。当时6人分别被压在3块板下，最北侧的一块板下压有1人被第一个救出。最南侧的板下的2人被同时救出。最后中间部位的板下3人被救出。120救护车第一时间将6人送往奉贤区中心医院进行救治，1人抢救无效死亡。消防部门16时56分接警，17时06分赶到现场，出动车辆18辆，出动人数120余人，经过消防部门对事发区域进行生命体征探索和组织挖掘救援后，20时30分许确定事故现场无伤亡人员后，由现场总指挥宣布撤离现场。

区委书记庄木弟和区长华源第一时间作出重要指示，要求积极抢救伤员做好善后处理工作，查明事故原因，追究相关人员责任。华源区长还专门去奉贤区中心医院看望受伤人员。顾佾副区长第一时间赶赴现场指挥救援工作。市安全监管局马坚泓局长、花克勤副局长及时赶到现场指导后续处置工作。事故调查组当晚开展事故调查工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡，2人重伤，7人轻伤，伤亡人员均为丰和公司泥工班组泥工。

1、死亡人员情况：谢国喜，男，49岁，河南省人。

2、重伤人员情况

（1）陈磊，男，50岁，河南省人，泥工班组组长；

（2）豆新庄，男，55岁，甘肃省人。

3、轻伤人员情况

（1）唐如明，男，45岁，河南省人；

（2）李小厂，男，45岁，河南省人；

（3）李士良，男，50岁，河南省人；

（4）张玉亮，男，52岁，河南省人；

（5）豆小龙，男，49岁，甘肃省人；

（6）宋明伟，男，45岁，河南省人；

（7）刘计划，男，43岁，河南省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生目前造成直接经济损失213万元，其中死者赔偿款148万元，医院医疗费65万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于海湾镇海农公路-海兴路路口东南角海湾碧桂园项目32#楼5层与6层南侧挑空部位。经现场勘查发现，该区域7-9/C-F轴的模架发生坍塌，坍塌面积约为15m×14m=210㎡，坠落高度约7.24m。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因 

部分主梁、次梁梁底未按 “梁底每根立杆承担0.24m3混凝土的体积”的原则布置梁底立杆。支模架的构件搭设未按上海市工程建设规范《钢管扣件式模板垂直支撑系统安全技术规程》（DG/TJ08-16-2011）的规定执行，水平杆、剪刀撑局部缺失、扫地杆全部未设。由于以上诸多问题的存在，当混凝土由西向东浇至于7-8轴间400mm×1300mm的F轴时，该梁底扣件失效，梁底立杆失稳，而后梁侧立杆扣件失效，立杆失稳。F轴梁段垮塌进而拖动该梁西南已浇区域近210㎡的模架坍塌。

2、间接原因

（1）建设单位盲目赶工催进度，压缩工期。建设单位为完成32#楼6月30日结构封顶的预期目标，在受到停工影响（3月21日至4月4日被安质监站责令停工）后未根据有关规定提出保证工程质量和安全的技术措施和方案，反而要求施工单位以进度为先，导致模架在尚未完成验收手续的情况下进行浇筑。

（2）施工单位施工组织不规范，安全制度不落实。施工单位未认真严格落实国家和本市有关建筑工程、安全生产的管理制度和措施；高模板支架搭设作为危险性较大的分部分项工程未按专项施工方案组织实施；未按有关规定如实向建筑主管部门告知危险性较大分部分项工程；违反混凝土浇筑作业有关规定，在尚未完成模架验收手续的情况下进行混凝土浇筑；对模架搭设现场作业人员安全教育培训不到位。

（3）监理单位监理不到位。监理人员履行职责不到位，未及时发现高支模项目存在的安全隐患，监管不到位。

（4）劳务分包单位对作业人员现场管理不到位。劳务分包单位未认真落实本单位安全生产主体责任，安全教育培训不到位；对模架搭设现场作业人员安全技术交底不到位；未督促现场作业人员按照方案规定的技术要求进行施工。

（二）事故性质

经调查认定，上海丰和建筑劳务有限公司“6.24”坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、建设单位

（1）李晗，湾碧公司项目总经理。作为该项目的主要负责人对事故发生负有领导责任，建议区建管委依法给予行政处罚。

（2）力波，湾碧公司项目副总经理。作为该项目的安全生产负责人，对事故发生负有责任，建议公司对其作出除名的处理。

2、施工单位

（1）黄飞荣，中天公司项目负责人。作为施工单位项目负责人，对事故发生负有直接领导责任，建议移送公安机关处理。

（2）王光平，中天公司生产经理。作为现场直接负责验收和联系混凝土泵站的责任人对事故发生负有直接责任，建议移送公安机关处理。

（3）夏国坤，中天公司项目安全员。作为项目专职安全生产管理人员对事故发生负有直接责任，建议移送公安机关处理。

3、劳务分包单位

（1）周黎明，丰和公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人对事故发生负有领导责任，建议区安全监管局依法给予行政处罚。

（2）唐彦浩，丰和公司项目负责人。作为公司项目负责人，对事故发生负有管理责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。

（3）张晓波，丰和公司项目安全员。作为公司项目安全员对事故发生负有责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。

（4）辛超，丰和公司木工班组负责人。未督促现场作业人员按照方案规定的技术要求进行施工。对事故发生负有责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。

4、监理单位

（1）路俊明，精达公司总监理工程师。作业工程项目总监理师对事故发生负有管理责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。

（2）项才火，精达公司安全监理。作为现场监理履职不到位，对事故发生负有责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全监管局备案。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1、湾碧公司未认真履行建筑施工安全相关法律法规的规定，任意压缩工期，隐瞒危险性较大分部分项工程不上报。对事故发生负有责任，建议区建管委依法给予行政处罚。

2、中天公司未认真督促项目管理部严格遵守国家和本市有关建筑工程、安全生产的管理制度和措施；对现场作业人员管理、教育培训不到位。对事故发生负有责任，建议区安全监管局依法给予行政处罚。

3、丰和公司未督促落实本单位安全生产工作，施工作业现场安全管理和对现场作业人员安全教育培训不到位；未按照方案规定的技术要求向现场作业人员进行技术交底；未督促现场作业人员按照方案规定的技术要求进行施工。对事故发生负有责任，建议区安全监管局依法给予行政处罚。

4、精达公司对项目上的危险性较大分部分项工程监管不力。对事故发生负有责任，建议区建管委依法给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）全区建设单位要严格执行建筑施工安全方面的有关法律法规，切实履行法律法规规定的安全责任，加强对承包单位安全生产工作的统一协调和管理，严格杜绝因赶工期而忽视安全生产从而导致事故的再次发生，确保在建工程项目的安全、受控。

（二）全区施工单位要严格按照有关法律法规和管理制度的要求，建立并完善施工现场安全生产管理体系，加强安全生产责任制的落实，并加强对分包单位的现场作业行为的管理。要督促在建工程项目重大危险源防范措施、专项施工方案等的落实，尤其要加强对项目管理班子的人员配备和重大危险源施工过程的监管。在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到岗制度，项目负责人、技术负责人、安全质量专职管理人员必须到岗履职。

（三）全区劳务分包单位要加强对现场作业人员的培训教育以及现场作业情况的管理，督促作业人员严格按照专项施工方案实施作业。

（四）全区监理单位要严格按照有关法律法规和监理制度的要求，认真履行职责，对现场施工安全生产管理体系的建立和落实情况加强监理。尤其要加强对重大危险源施工的监理，在进行重大危险源关键节点施工时，要切实执行关键岗位人员到位制度，总监理工程师、专业监理工程师、安全质量监理工程师必须实施重大危险源旁站监理。

                 上海丰和建筑劳务有限公司“6.24”坍塌死亡事故调查组

                                            2018年7月10日