企业如何做好事故事件管理，杜绝事故发生？

来源：石油和化工园区

作者：罗秀军，杜邦

大家习惯上所说的事故、事件在杜邦的管理中适用同一个管理制度，以下统称为事故。另一点需要说明的是，尽管事故管理的目的是查找并消除引起事故的关键因素，从而预防类似的关键因素引起更多或更大的事故，但政府和企业对于事故管理的侧重点可能不同，深刻理解并认真秉持这一目的非常重要，在实践中一旦对这一目的的实现造成干扰，就应当回归本来，重申目的，纠正偏差。在以下三个方面加强管理深度和细度，能够有助于通过事故管理实现管理的改进：

1）所有发现的事故都要报告并调查。

2）查找清楚关键因素。

3）追踪整改措施的落实情况。本文将着力讨论企业如何做好事故管理，杜绝事故发生。

发生事故一定要报告！实现所有事故都能报告不是一件容易的事情，尤其是当事故涉及到当事人或管理层的责任的时候。一方面，营造一种正能量的主动报告文化，而不是“揭发”文化，能够大大提升事故上报的比例。另一方面，对于瞒报和漏报事故坚决予以纪律处分，能够强化报告文化，提升事故上报的管理水平。如果发现有瞒报存在，公司会当作核心价值事故来处理，对于此类事故，公司会严厉处罚。

事故发生后，相应的管理层的业绩评估会受到负面影响，进而影响其职业升迁等。这是绩效考核范畴的管理。通过事故调查，如果发现有违法、违章、渎职等行为存在，事故调查组将情况报告给公司的人力资源部门，纳入公司的纪律管理范畴。但这两类都不是事故调查组的职责范围，能够厘清这一点，就能够将事故调查组的职责清楚地定位在查清事故发生的管理原因，并找到改进的管理措施，回归到事故调查的本来目的。一方面保持调查组的独立性、客观性和科学性；另一方面尽最大可能避免因为责任追究而影响事故的全面报告。

关键因素包括两类，一类是有明显的证据和可证明的因果关系，导致事故发生的那些因素；另一类是没有存在明显的因果关系，但是根据经验和常识极有可能造成了事故的发生的因素。尤其是后一类容易被忽视，但恰恰是实现举一反三的最佳机会，将事故扼杀在“因素”阶段。

关键因素包括物理因素、人员行为因素以及管理因素，三种因素层层递进，杜邦推荐使用“五个为什么”的方法寻找造成事故的关键因素。至少问五个为什么，直到找到管理上需要改进的因素。容易造成误解的是人员行为因素，人员行为因素指的是可能的人的失误、疏忽或错误，既包括操作层的操作，也包括决策，甚至一些不能明显判断为错误的决策。由此可见人因不同于违章，故而人因是人性使然，因为凡人皆会疏忽或犯错。因此，从管理上寻找原因才能从根本上解决人因的问题。“五个为什么”简单易掌握，有助于在公司推广，通过广泛培训，训练员工能够运用这一工具管理事故。

有两条原则很重要：一是每一条关键因素都要给出至少一条改进措施，反过来说，如果一个关键因素不能给出有效的改进建议，就不是好的关键因素，意味着真正的关键因素还没有找到。“关键”二字的务实性和实践性在这里得到了很好的体现。比如，如果员工说忘了戴手套，你必须找到确保下次不再忘记的改进措施，否则忘了就不是关键因素，这就是管理的深度和细度。二是每一条措施都要给出5W1H的答案，确保每一条措施都是明确的行动计划。因此，”加强培训“就不是一条改进措施，它不是明确的行动。

“四不放过”是言简意赅的事故管理的原则，杜邦的事故管理严格地符合了“四不放过”的本意。对事不对人是事故管理的重要原则，也包括在“四不放过”的精神实质中。当事人不是被调查对象，而是和当事人一起把事情的原原本本调查清楚。实践中难于把握，易于走偏，结果造成了追究责任演变成为了事故调查的主要目的。责任主体调查事故是落实这一原则的重要实践，安全生产的主体责任制也可以很好地体现和应用在事故管理中。如果当事人和责任主体都有意无意地变成了被调查对象，那么既不能落实主体责任，也会削弱上面的管理原则，这也是人性使然，人有保护自己的本能。分清绩效管理和纪律处分两种管理办法能够有助于提高管理水平。前者和事故相关，后者与违章违纪相关。

那么为什么很多企业仍然面对事故频发，且同类事故重复发生的严峻挑战呢？国内企业常见的管理难度在于，难于把握四不放过的精髓，弱化了对于系统原因的探寻和改进，而没有能够达到“举一反三”的事故管理目的。偏差一：以为凡是发生事故必然要有事故责任者。偏差二：以为事故责任者必然是直接责任者。偏差三：以为只要找到事故直接责任者并处理，就能够减轻上级领导和“民意”带来的管理压力。（正是这种压力造成了管理层的管理偏好，即放大了对于事故责任者的查找与追究，缩小了对事故关键因素的深度分析和对管理系统的整改。）偏差四：以为国家的有关规定就是企业的管理标准，忽视了企业作为一个独立法人实体存在的管理边界。

由于对责任追究的意义理解不准确，事故调查往往着眼于寻找责任人，事故的关键因素分析也常常千篇一律地落到“误操作”等人为差错的层面。管理层对于人为差错缺乏深刻认知（人为差错也只是某些系统失效的症状，而不是关键因素），因而也不能从事故中最大化学习改进。片面强调责任追究还容易造成部门之间的相互掣肘，严重时，表现为没有发生事故时各个部门之间相互争夺管理资源和管理权限，发生事故后推卸责任。甚至在工作过程中的着力点不是改进以避免事故，而是处处设防，以防一旦发生事故，责任落到自己身上。