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一、基本情况
四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题，对下属单位特种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。
{造成18人死亡的起重机倾覆重大事故调查报告}
东莞东江口预制构件厂“4?13”起重机倾覆重大事故调查报告
2016年4月13日5时38分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，国务委员王勇和省委书记胡春华、国家安全监管总局局长杨焕宁、省长朱小丹作出重要批示，要求全力组织救人、全力救治伤员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，全面排查整治施工工地安全隐患，严防类似事故再次发生。徐少华、林少春、许瑞生、邓海光、袁宝成等省领导也都作出重要批示。接到事故报告后，受省委书记胡春华、省长朱小丹委托，副省长袁宝成立即赶赴事故现场指导救援，主持召开现场会，看望住院治疗伤员；省安全监管局局长黄晗及省有关部门负责同志也及时赶到现场指导事故处置和善后工作。国家安全监管总局两次派员到东莞市指导抢险救援和事故调查工作。交通运输部、质检总局、国务院国资委派出工作组赶赴现场指导工作。依据国家有关法律法规规定，经省政府同意，4月13日，成立由省安全监管局局长黄晗担任组长，省公安厅、监察厅、住房城乡建设厅、交通运输厅、质监局、安全监管局、法制办、气象局和省总工会以及东莞市政府有关负责同志参加的东莞市“4·13”龙门吊倒塌重大事故省政府调查组，并邀请省检察院派员参加。事故调查组聘请气象、特种设备、机械、土建等方面的专家参与调查工作。经商请国家质检总局推荐，国务院安委会专家咨询委员会委员王福绵、钱夏夷到东莞市指导事故原因分析并对事故技术分析结果进行评审，出具了评审意见；还邀请国家气象中心强天气预报中心副总工程师、首席研究员郑永光到东莞市指导气象分析工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场全面细致勘查、测量，对事发附近区域实地勘查和无人机空中航拍，查阅相关技术资料、查看现场录像及询问有关人员等进行分析，利用流体力学（CFD，phoenix）模型对事发厂区区域进行风场模拟，还原事发时现场气象情况，并根据有关起重机设计标准计算验证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.中交第四航务工程局有限公司（以下简称中交四航局），是中国交通建设股份有限公司的全资子公司，成立于1983年11月，注册资本约42.8亿元，注册地为广州市。该公司主要从事土木工程建筑业，具有港口与航道工程施工总承包特级资质、市政公用工程和公路工程施工总承包壹级资质；桥梁工程、隧道工程、公路路基工程专业承包壹级资质。
2.中交四航局第一工程有限公司（以下简称四航局一公司），是中交四航局的全资子公司，成立于1980年12月，注册资本约2.2亿元，注册地为广州市。该公司主要从事土木工程建筑业，具有市政公用工程和公路工程施工总承包壹级；桥梁工程和公路路基工程专业承包壹级；隧道工程、混凝土预制构件、港口与海岸工程专业承包贰级资质。
3.中交四航局第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂（以下简称东江口预制构件厂），是四航局一公司下属的非法人分公司，成立于2002年9月，注册地为东莞市。该公司位于东莞市麻涌镇大盛村润丰路，厂区占地约12万m2，厂内设置生活区、办公区、生产区和出运码头。
4.梅县新侨建筑工程有限公司（以下简称新侨公司），是自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人何定卓，成立于1997年7月，注册资本6780万元，注册地为梅州市梅县区。该公司主要从事土木工程建筑业、建筑安装业、建筑装饰业及建筑材料、建筑五金、装饰材料的销售，具有房屋建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级资质。
（二）施工工程情况
1.项目来源情况。
2016年3月，中成国际运输深圳有限公司向东江口预制构件厂购买桥梁预制节段梁3983片，其中：港珠澳大桥香港口岸-基础设施工程第1期（西面部分）823片（以下简称西桥项目），香港莲塘香园围口岸土地平整及基础设施工程第6合同段3160片（以下简称莲塘项目）；另购买屯门至赤鱲角连接路-北面连接路收费广场及相关工程预制U型梁76片（以下简称U型梁项目）。
2.工程发包概况。2016年3月，东江口预制构件厂将西桥项目的预制节段梁砼和莲塘项目、U型梁项目、西桥项目的钢筋制安工程发包给新侨公司施工（工期分别至2017年4月底和8月底）；将部分莲塘项目的预制节段梁砼发包给汕头市河浦建筑总公司施工（工期至2017年7月底）；将部分莲塘项目和U型梁项目的预制节段梁砼发包给五华县耀源道路工程有限公司施工（工期至2017年9月）。
3.预制构件概况。节段箱梁和U型梁是指采用钢筋混凝土形式的桥梁上部结构。节段箱梁长2250mm至2750mm，梁高2500mm；U型梁长分为30m和45m，其中30mU型梁梁高1500mm，45mU型梁梁高2100mm。节段箱梁和U型梁的生产工艺大致是将钢筋笼在钢筋胎架内绑扎，待绑扎完成后整体吊入模板，采用一次性成型浇筑。至事故发生时止，已完成节段箱梁预制83片，U型梁预制46片。
（三）事故厂区布置情况
1.总体布局情况。东江口预制构件厂按功能大致分为生产区、生活区和办公区。按厂内主干道前进方向，左侧依次为办公区和生活区，办公区2处（1处钢混结构、1处钢结构），占地面积2154m2；生活区占地面积约7129m2，其中：员工宿舍5处（4处钢混结构、1处集装箱组合房），占地面积6197m2；食堂1栋（钢混结构），占地面积932m2。右侧依次为生产区1号线、2号线、3号线、4号线、5号线、出运码头、6号线、7号线和废料堆放区、船舶部。
2.生产区情况。生产区设置2台混凝土搅合站、1座钢筋加工厂和7条生产线，配备的主要大型设备有搅拌站、钢筋加工设备、门式起重机和大型模板等。各生产线承担的生产任务是：1号线为莲塘项目生产线，2号线为莲塘项目存梁线，3号线为莲塘项目生产线，4号线为U型梁项目和莲塘项目生产线，5号线为莲塘项目生产线，6号线为西桥项目存梁线，7号线为西桥项目生产线。生产区内共有17台门式起重机，其中:1号线3台、3号线2台、4号线3台、5号线2台、6号线3台、7号线4台。3.生产区3号线情况。
3号线位于2号线和4号线之间，内设钢筋绑扎区、作业区、修补区和存梁区，在钢筋绑扎区和存梁区分别设有1台门式起重机，事故起重机位于生产区3号线的钢筋绑扎区。根据东江口预制构件厂与新侨公司签订的施工合同约定，西桥项目、莲塘项目和U型梁项目的钢筋制安工程所需门式起重机（未指定）等机械设备均由东江口预制构件厂提供，起重机操作工由新侨公司负责并承担其工资。因此，事故起重机实质是由东江口预制构件厂提供给新侨公司使用的。
（四）事故起重机情况
1.起重机概况。事故起重机位于3号生产线，规格型号SMJ30（50t）/24m-25m（11m），由电器系统总成、主动台车总成、被动台车总成、侧支腿总成、横梁横联、主横梁总成以及起重行车总成组成。事故起重机每侧各有前后2个台车，每个台车下有2个车轮，共8个车轮，其中2个为驱动轮，驱动车轮由带制动器的驱动电机驱动，并经过传动比为59的摆线针轮减速机和一对传动比为2的开式圆柱齿轮传动，两侧的驱动车轮都位于事故起重机移动方向的后方，左右驱动车轮成直线布置。事故起重机的主要技术参数是:额定起重量30T，跨度24m，起升高度25m，大车速度0-15m/min，自重54.5T；秦皇岛北戴河通联路桥机械有限公司生产，出厂编号23121，厂内编号吊301；2003年5月出厂并在东江口预制构件厂安装使用。2016年3月16日经定期检验合格，主要从事钢筋转运工作。
2.登记备案情况。四航局一公司于2003年8月向广州市质量技术监督局办理事故起重机的安装报备手续和使用登记许可，广州市质量技术监督局为事故起重机颁发了《特种设备使用登记证》（注册代码为4210440002003080003）。2010年8月，因属地问题，东江口预制构件厂向东莞市质量技术监督局申请办理事故起重机的使用登记许可。2015年5月12日，东江口预制构件厂以暂停生产停止使用为由向东莞市质量技术监督局申请办理了变更登记，变更为停用。2015年8月17日，东江口预制构件厂以生产需要重新启用为由向东莞市质量技术监督局申请变更登记，变更为启用。
3.定期检测情况。事故起重机2010年1月以前均由广东省特种设备检测院定期检测（按规定每2年检测1次），2010年以后均由广东省特种设备检测院东莞检测院定期检测，检测结论均为合格。4.特种设备作业人员情况。事故起重机最后使用人是新侨公司劳务工冯小松。经调查，冯小松未经国家规定的安全培训、未取得质监部门颁发的《特种设备作业人员证》，持伪造的《特种设备作业人员证》上岗。调查发现，东江口预制构件厂内长期存在特种设备作业人员操作起重机停止作业后未放下夹轨器并夹紧轨道等习惯性违章和无证或持伪造《特种设备作业人员证》等不具备操作资格上岗作业等问题。
（五）住人集装箱组合房情况
1.住人集装箱组合房。2016年1月10日开始搭设，于1月27日搭设完成，1月28日经东江口预制构件厂验收合格，1月30日工人陆续入住使用。集装箱组合房由集装箱以及楼梯等组装而成，分为2栋2层28间房、4个1层的附属房（分别为厨房、厕所、淋浴房），占地面积约682m2（含空余地），建筑面积约639m2（含宿舍区第二层面积），距离3号生产线16.4m。事故发生时，集装箱组合房内共有139人。
2.住人集装箱。工人居住的集装箱规格为3m×6m×2.8m，底架由槽钢焊接、墙柱用镀锌铁压制、墙面和顶板使用阻燃泡沫夹芯彩钢以及防火纤维地板组成，每个集装箱配有两个装有防盗网的窗户。
（六）天气情况
根据天气雷达、地面自动气象观测、无人机航拍、现场监控录像和风场模拟结果等数据、资料，结合现场调查取证，还原了事发现场的气象情况，认定事故所在地风向为西南风（216°），风速至少为26m/s，事故起重机沿轨道正吹风速为24.2m/s。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。
（二）企业组织救援情况
东江口预制构件厂副厂长吴少伟、安全副主管谢武等人在办公楼被风雨声吵醒，听到有人呼喊，透过窗户看到事故起重机倾覆后，立即电话向上级报告现场情况，组织工人前往现场救援。发现情况严重后，于5时50分要求安全部经理李占祥电话报119和120，同时，调动人员现场自救，安排车辆将伤员送往医院救治。期间，集装箱组合房内共有88人自行疏散。
（三）地方政府部门现场救援情况
事故发生后，袁宝成副省长和省安全监管局、省公安消防总队等有关部门主要负责同志及时赶赴现场，指导事故救援，看望慰问伤亡人员家属，召开现场会议，传达中央和省领导指示批示精神，部署善后处置工作。8时25分，东莞市政府成立现场救援总指挥部，下设搜救、救治、新闻、善后4个专责小组迅速开展应急处置工作。10时57分，东莞市委主要负责同志到达现场，随后全程坐镇指挥事故救援直至17时救援结束。期间，东莞市公安、消防、住房城乡建设、安全监管、卫生计生等部门调集7个消防中队共349名消防官兵、60多名医护人员和40台消防车、7台生命探测仪、3辆大型吊臂车、6辆应急通信车、13辆救护车参与救援。经全力搜救，现场共搜救出51人（18人遇难，33受伤）。现场救援期间，共组织召开3次新闻发布会，及时通报事故经过、抢险救援和人员伤亡等情况。
（四）应急处置评估
经评估，东江口预制构件厂及其上级公司四航局一公司、中交四航局信息报告、应急响应和应急处置基本到位。东莞市、麻涌镇党委、政府应急值守到位、应急响应迅速、信息报送及时、救援措施得当、善后工作到位。（五）医疗救治和善后处理情况。东莞市、麻涌镇党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，妥善处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。至4月24日，18名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿及安排家属离莞等善后工作全部完成。33名伤员中，有15名轻伤人员于事发当日出院。截至9月23日，其余18名伤员均已治愈出院。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
经现场勘验，事故发生前，事故起重机的4个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明事故的直接原因是：
1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭；
2.起重机夹轨器处于非工作状态；
3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆；
4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。
（二）间接原因
1.新侨公司特种设备使用管理不到位。新侨公司作为事故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理严重不到位。未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。日常检查不到位、隐患排查治理不到位，未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业行为。特种设备现场管理混乱，未安排专门人员进行现场安全管理，现场指挥人员配备严重不足；未对特种设备作业人员的资格真伪进行严格核实,导致特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业的问题严重；未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，特种设备作业人员习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足，未采取有效防控措施,未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发现事故起重机夹轨器处于非工作状态，未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。
2.东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。东江口预制构件厂违法组织建设集装箱组合房，选址未进行安全评估，未保持安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范措施，存在安全隐患。而且该厂作为事故起重机登记使用单位，特种设备安全使用管理缺失，安全生产管理责任不落实。特种设备安全管理和吊装作业相关制度和操作规程不落实，使用、管理混乱失范。作为项目发包方，以包代管，对承包单位监督检查不到位，隐患排查治理不到位，未发现长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题，发现吊装作业无专门人员现场指挥等现场管理问题未督促整改，未对事故起重机进行技术交底，未按照规定组织特种设备作业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，导致有关作业人员长期习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发现事故起重机夹轨器未处于工作状态，未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。
3.四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题，对下属单位特种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。
4.中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检查不到位、不细致，气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。
5.东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力，对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题失察；对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力；对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位。
6.东莞市麻涌镇经济科技信息局（质量技术监督工作站）自2015年以来从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及时采取有效措施，提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。
7.东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监管真空地带，在履行职责方面存在缺失。
（三）事故性质
经调查认定，东莞东江口预制构件厂“4?13”起重机倾覆重大事故是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任事故。
自由空间 2016-10-27 12:56:00 | 阅读全文 | 回复(1) | 引用通告 | 编辑
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四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题，对下属单位特种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。