背景:10月11日,两架东航飞机险些在上海虹桥机场的跑道发生碰撞,好在正在加速起飞的机长果断起飞,避免了惨剧。12日下午,中国民用航空局对事件进行了通报,经初步调查,这是一起“跑道侵入”事件,起因是塔台管制员的指挥失误。
京华时报发表王石川的观点:初步调查结果已公示,是否意味着这起“未遂”事件就可翻篇?答案是否定的。很显然,这是一个极其低级的错误。诚如业内人士所称,如果有其他飞机正在起飞,即便是管制员给了穿越指令,其他飞机也应是停在等待线上,飞行员都会确认跑道上有没有飞机才会穿越,这是基本的飞行常识。问题是,有些人什么错都敢犯,连基本的飞机常识都能突破?如果只是庆幸而无反思,只是调查而无处理,谁敢保证没有下一次失误?有专家说得中肯,即便属于塔台管制员的指挥失误,也不完全是当班管制员一两个人的问题,而是牵涉空管员培训、绩效导向、疲劳管理、运行规则、安全文化、管理体制等方面。换言之,窥一斑而知全豹,指挥失误的背后可能存在诸多深层次危机,不一一灭掉可能导致危机的引子,不彻底革除危机成长的温床,这次是万幸,下次可能是不幸。不知这次事件能否真正触痛东航,也不知其他航空公司会否受到震动?“谨慎能捕千秋蝉,小心驶得万年船”,以生命的名义,吁求相关企业、管理方都能牢记教训,远离灾患。
小蒋随想:涉事飞机上的乘客,或不时搭乘飞机出行的旅客,对此都会惊出一身冷汗。机上乘客肯定庆幸逃过一劫,其他人则可能担忧自己会不会赶上这种悬事。据说,乘飞机是最安全的出行方式,发生空难事故的概率甚至比乘坐汽车和火车还低。但如果真遇上空难,伤亡往往重大,不幸者的不幸率则是百分之百。对机场塔台、航空公司、机组人员而言,切忌因为“通常没事”而麻痹大意。尤其是,塔台不能因为航班起降繁忙,认为“偶尔”指挥失误“可接受”;航班机长固然应听从塔台调度指挥,但如果发现非常情况,应主动采取避险措施,不能觉得“反正塔台给了指令,明知危险也要飞”;航空公司要考虑航班“准点率”,但必须保证安全第一,绝不能牺牲安全抢时间。面对危险隐患,各方都甭试图脱责,必须反思自身工作是否到位,彼此配合有没有掉链子。最要不得的就是,相互扯皮,彼此卸责,只想让对方负全责,自己装作没事人。既然认定失误,必须有所惩戒,敲响警钟,以儆效尤。
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不胜枚举。未遂事故的含义是遇到上述情况,
仅仅因为侥幸而没有发生人员伤亡的事故。
未遂事故由于没有造成实际上的伤害后果,从而易被人们忽视。在事故管理中,对
伤亡事故一般已建立了一套相对较为完善的收集、调查、分析、统计、处理的制度
和程序,而在诸多领域对未遂事故的信息还缺少系统的收集与管理。更没有进行必
要的分析、调查与处理,因而使大量的未遂事故中所包含的各种有用信息没有得到
充分的挖掘和利用。因此加强对未遂事故的管理仍是安全管理工作的一个亟待解决和重视的问题。
民航局要求空管系统立即开展安全整顿,彻查并整改存在的问题。一查安全生产责任制是否健全;二查“抓基层、打基础、苦练基本功”要求是否落实,关键岗位人员培训是否严格落实,资质能力和工作作风是否符合岗位要求;三查是否存在超能力运行;四查管制运行程序是否合理优化;五查是否存在违章运行情况;六查是否存在迟报、谎报、瞒报航空安全信息问题,是否存在弄虚作假等触碰红线的安全失信问题。
民航局要求各级安全监管部门要坚持问题导向,盯住问题多发的重点区域、重点单位,督促提升安全管理水平和系统防范风险的能力,防止重复性问题多发。加大安全监督检查和督办整改力度,强化结果倒查和责任追究,确保行业安全督查问题整改工作达到预期目标。